周围血管疾病
专业综合-心血管系统-周围血管疾病
一、动脉粥样硬化性外周血管疾病
（一）危险因素
1.男性；
2.＞45岁；
3.高危因素：高血压、高血脂、糖尿病（“三高”）、吸烟、肥胖，HDL低；
（二）临床表现
1.早期：间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失；
2.后期：静息痛，皮温明显减低、发绀、肢体远端坏疽和溃疡；
3.病变部位与疼痛的关系：
（1）病变位于主‐髂动脉，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；
（2）病变位于股动脉，疼痛发生于小腿肌群；
（三）诊断与鉴别诊断
1.血脂测定，心电图，眼底检查；
2.血管超声；
3.X线：病变动脉段不规则钙化；
4.动脉造影：确诊，决定手术方式；
（四）治疗
1.非手术治疗：
（1）原则：①降脂、降压；②改善高凝状态；③促进侧枝循环形成；
（2）具体方法：①减肥、禁烟、适当活动；②药物治疗（阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素等）；
2.手术治疗：
（1）经皮腔内血管成形术：适用于单个或多个狭窄较短者；
（2）内膜剥脱术：主要适用于短段的主一髂动脉闭塞者，不需要植入人工血管且无感染危险；
（3）旁路转流术；
二、血栓闭塞性静脉炎
（一）病因
1.外来因素：吸烟、寒冷、潮湿、慢性损伤、感染；
2.内在因素：自身免疫紊乱、性激素前列腺素失调、遗传；
（二）病理
1.中小动脉→静脉，远→近；
2.病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常；
3.活动期有非化脓性炎症；
4.后期炎症消退，新生毛细血管形成；
5.建立不足以代偿的侧支循环，缺血表现；
（三）临床表现和分期☆
1.临床表现：
（1）5P征（急性肢体动脉栓塞）：①疼；②麻；③白；④动脉搏动↓或消失；⑤感觉异常；
（2）反复发生的游走性浅静脉炎（特征）；
（3）营养性改变、缺血性溃疡、坏疽；
2.分期:
（1）I期：仅麻痹，皮肤较低、苍白，足背胫后动脉脉搏动弱，踝/肱指数0.9；
（2）II期：有间歇跛行，足背和（或）胫后动脉搏动消失；
（3）III期：缺血性静息痛；
（4）IV期：肢体缺血坏死，踝/肱指数0.3；
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断要点：①青壮年；②下肢疼痛；③足背和（或）胫后动脉搏动消失；
血栓性脉管炎+房颤病史=动脉栓塞
2.辅助检查：
（1）跛行距离和时间；
（2）双侧下肢温差2℃，提示降低侧有缺血；
（3）远侧动脉搏动弱或摸不到；
（4）肢体抬高试验（Buerger试验）：试验阳性者，提示患肢有严重供血不足；
（5）踝/肱指数（踝压/同侧肱动脉压）：
①1为正常；
②0.5-1为缺血；
③0.5严重缺血；
（6）动脉造影：确诊→患肢中小动脉狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象；
动脉粥样硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别
动脉粥样硬化性闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
发病年龄
多见于45岁
青壮年多见
血栓性浅静脉炎
无
常见
高血压、冠心病、
高脂血症、糖尿病
常见
常无
受累血管
大、中动脉
中、小动静脉
其他部位动脉病变
常见
无
受累动脉钙化
可见
无
动脉造影
广泛性不规则狭窄和节段性
闭塞,硬化动脉扩张、扭曲
节段性闭塞,病变近、
远侧血管壁光滑
（五）治疗
1.不应使用热疗→可加重症状；
2.药物：扩血管剂；
3.手术：
（1）腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄者；
（2）动脉重建术：
①旁路转流术,用于主干动脉闭塞;
②血栓内膜剥脱术,用于短段动脉阻塞.
③大网膜移植术和分期动静脉转流术,用于动脉广泛闭塞者（腘动脉远侧三支均已闭塞时）
下肢静脉疾病
下肢静脉解剖与生理
1.下肢静脉由深静脉、浅静脉、交通静脉和肌肉静脉组成；
2.浅静脉包括大、小隐静脉；
①小隐静脉：足背静脉网外侧→外踝后方→腘静脉；
②大隐静脉（人体最长的静脉）：足背静脉网内侧→内踝前方沿小腿和大腿内侧上行→腹股沟韧带下穿过卵圆窝→股总静脉；（单纯性下肢静脉曲张=大隐静脉曲张）
注：注入股总静脉前有五个分支→①腹壁浅静脉、②旋髂浅静脉、③阴部外静脉、④股外侧静脉、⑤股内侧静脉；
三、单纯性下肢静脉曲张
（1）病因、发病机制
1.遗传：静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷；
2.长期站立、重体力活→浅静脉压力高；
3.妊娠、循环血容量常超负荷；
4.习惯性便秘；
（2）诊断
1.临床表现：下肢浅静脉扩张，伸长，迂曲，呈蚯蚓状；
*小腿下1/3内侧最易发生皮肤溃疡；
2.静脉曲张的体格检查：
（1）大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)；
（2）深静脉通畅试验(Perthes试验)；
（3）交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)；
（4）肢体抬高试验（Buerger试验）；
（5）静脉造影：确诊；
①正常人下肢静脉造影全程通畅，静脉瓣膜清晰、对称，呈竹节状；
②大隐静脉曲张：股部近端大隐静脉功能不全,囊状扩张，小腿内侧静脉蚯蚓状改变；
③交通支瓣膜功能不全：尚未解开止血带，胫前胫后腓静脉就已经充盈了；
④下肢深静脉瓣膜功能不全：解开止血带后充盈，全下肢回流通畅，瓣膜影不清晰,管径≥35px，无竹节状，呈直桶状；
（四）治疗
1.非手术疗法适应症：
（1）病变局限；（2）妊娠期；（3）症状明显，但手术耐受力差者；
2.手术疗法：根本的治疗方法；
（1）凡有症状且无禁忌证者（如无法耐受手术者）；
（2）根治方法：高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉；
（3）处理并发症。
四、下肢深静脉血栓形成
（一）病因
1.静脉损伤；
2.血流缓慢；
3.血液高凝状态：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等（使血小板数增高,凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低）；
4.全麻醉发生下肢深静脉血栓可能性大；硬膜外麻醉形成下肢静脉血栓的可能性小；手术大发生率高；
（二）临床表现
1.中央型：即髂-股静脉血栓形成；
（1）左侧发病多于右侧；
（2）肿胀，胀痛，浅静脉扩张；
2.周围型：股静脉血栓形成、小腿深静脉血栓形成；
→踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）；
3.混合型：全下肢深静脉血栓形成；
（1）股白肿：疼痛明显(伴体温↑，脉率↑)；
（2）股青肿：晚期累积动脉时，皮温明显降低并有青紫色；
4.病程分型:
（1）闭塞型:早期，深静脉腔内阻塞，严重下肢肿胀和胀痛；
（2）部分再通型：中期；
（3）再通型：后期，深静脉大部分或完全再通；
（4）再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成；
（三）诊断与鉴别诊断
1.诊断：①一侧下肢突发肿胀；②伴有胀痛；③浅静脉扩张；
2.辅助检查：
（1）周径的测量：双侧下肢同一部位的周径之差大于25px则有临床意义；
（2）下肢静脉顺行造影→确诊;
（3）X线征象：
①闭塞或中断→急性期；
②充盈缺损→急性深静脉血栓形成；
（四）治疗
1.非手术疗法：一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法；
（1）溶栓：病程≤72小时的患者，常用药物为尿激酶；
（2）抗凝：肝素、香豆素衍化物；
（3）祛聚：右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等；
2.手术疗法：常用于髂‐股静脉血栓形成而病程≤48小时者，对于出现股青肿或病情加重者，时限可延长。
（五）并发症
（1）肺栓塞：最严重，下肢肿胀，色素沉着→静脉滤网。
执考真题回顾
男，42岁。左下肢疼痛，行走后加重3年。早期常感患肢麻木，行走后疼痛，短暂休息可缓解，近来疼痛日益加重。吸烟20余年。查体：T36.3℃，BP/70mmHg。最可能的诊断是（）
A.动脉硬化性闭塞症
B.下肢静脉曲张
C.多发性动脉炎
D.雷诺综合征
E.血栓闭塞性脉管炎
答案：E
解析：血栓闭塞性脉管炎诊断要点为：①青壮年；②下肢疼痛；③足背和（或）胫后动脉搏动消失。
下期复习预告
到今天为止，循环系统复习完毕。下周一开始消化系统复习。明天可能找点真题给大家练练手。做好准备哦！
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