在过去的十年间，微创技术与器械的发展迅猛，使得腔内治疗成为颈动脉疾病与下肢动脉疾病治疗的主流。虽然借由器械的进步，治疗效果有了显著提高，但是仍有许多问题有待解决。年8月14日，北京大学血管论坛（VIP）上，医院心脏血管外科的叶志东教医院介入血管外科的杨敏教授，与诸位专家一同回顾颈动脉与下肢动脉疾病治疗历经的十年风雨，并对未来治疗的走向进行展望。
叶志东：颈动脉疾病治疗的10年变迁
脑血管疾病是第一致死、致残疾病。年中国统计卒中的发病率为1.85％，城市居民每年新发人／10万，每年新发脑卒中超过万，每年死于脑卒中万。
颈动脉狭窄治疗的里程碑
年首例颈动脉内膜切除术（CEA）。NASCET与ACAS两项研究证实CEA有效预防卒中。随后，90年代开始颈动脉支架CAS出血，从传统开放手术转向了介入治疗，为手术高危患者带来治疗的希望。年CREST中期结果发表，证明支架与外科手术疗效相似。颈动脉狭窄的治疗症状性颈动脉狭窄手术治疗，对于手术高危患者，介入治疗是一种很好的替代方式。而无症状颈动脉狭窄的治疗，仍存在争议。症状性颈动脉狭窄的治疗以手术为主，主要方式有三类：直接缝合、补片成型以及外翻式。越来越多的证据显示，直接缝合围手术期及术后卒中以及再狭窄发生率明显增高。所以，结合术者经验，选择补片成型或者外翻式手术方式来治疗颈动脉狭窄。转流管的使用，常规应用占1.4％，常规不应用占2.0％，选择性使用（根据EEG、TCD、SP或者SSEP的情况选择）。最终是否使用，由术者进行充分评估后决定。手术时机方面，AHA/ASA、ESVS、NICE等各大指南都推荐TIA后2周内手术。2周后卒中发生率将会大大增加，而TIA发生后3～7天手术最佳。
双侧颈动脉狭窄的治疗
双侧颈动脉狭窄临床上较常见，发生率为7.5％～18.8％。大脑功能储备差、更容易受损。脑梗死风险高，多合并冠心病。基本以分期治疗为主，以症状侧、狭窄侧、优势动脉侧为主，4～6周后治疗对侧，但也有双侧同时治疗的报道。合并冠心病的治疗
欧美指南认为，对于不稳定心绞痛合并症状性颈动脉狭窄的患者，可以同期行内膜切除术联合冠状动脉搭桥。围手术期卒中、心梗、死亡发生率低于分期手术。另外，还可以同期介入或者介入联合手术治疗。
颈动脉闭塞病变——难点与热点
1、有症状的急性闭塞的治疗：48小时内可以介入或CEA治疗。Meta分析6小时内介入开通成功率80％，明显优于静脉药物治疗，可用Tirofiban静脉抗血小板治疗。2、慢性闭塞的治疗：不建议CEA或CAS，可以双联抗血小板治疗。如果有症状，也可尝试开通。3、无症状颈动脉狭窄的治疗：药物治疗的进步，使无症状颈动脉狭窄的治疗方式更为谨慎。经过最佳药物治疗，卒中发生率从年3％～6％下降到年＜1％。但是，无症状颈动脉狭窄也会发生卒中，不稳定的斑块是罪魁祸首。如何发现与评估斑块的性质是近年来的热点，也是解决无症状颈动脉狭窄的关键点。颈动脉斑块进展速度、斑块表面形态、TCD监测、斑块是否出血、斑块内是否有血管新生、高分辨率核磁技术等技术的应用，将无症状颈动脉狭窄发生卒中的可能扼杀在萌芽状态。4、CAS的应用：颈动脉支架是临床上非常好的治疗手段，它的出现是为手术高危患者提供后备选择。保护伞的应用、支架设计理念的改进使得介入技术得到了突飞猛进的提高。CREST研究10年随访结果显示，CAS与CEA两者在治疗上不分伯仲。双层网状支架的应用，循证医学证据表明使用这类支架围手术期卒中发生率明显减少。器具的进步，理论的更新使得CAS在指南推荐中有了更高的地位。今年Stroke杂志上发表的大样本量研究结果显示，当对患者基本情况进行匹配后，手术风险略高于介入治疗。不过，这一结果存在争议。应该说，CEA与CAS是互补关系，相辅相成。所以，血管外科医师对两种手术方式都要熟练掌握。5、TCAR：多项研究报道了TCAR在真实世界的良好表现。住院期间TIA、脑梗及死亡的风险仅为TF-CAS的一半。较同期CEA，TCAR颅神经损伤风险更低。不过，TCAR治疗也有弊端，即已切开颈动脉，是否可以再向上延伸取出病变。
总 结世界上，唯一不变的规律就是变化本身。生活将越变越好，而追求医学热情不变。手术越来越微创，而预防卒中的初衷不变。过去十年见证了国内外颈动脉外科的成长。未来十年，在各位的努力下会有更好的前景。杨敏：下肢动脉疾病治疗的10年变迁
十年，对于临床医师是一个漫长的过程，但对于医学的发展却是短暂的。过去的十年，对于下肢动脉腔内治疗是非常关键的十年。
十年前我们能做什么十年前，AHA指南将腔内作为症状性下肢动脉硬化症的一种可选方案，但仅用于简单病变，而外科开放治疗是首选。十年前对于PAD的治疗策略，简单病变用腔内治疗，复杂病变用开放手术。虽然诞生了许多新的治疗方式，包括激光、切割球囊、斑块切除等辅助措施，但疗效尚未充分证实。十年间我们做了什么十年间我们对疾病的认识不断深入，并影响到了临床实践。在此期间，PAD发病率增加了23％，而治疗方式也有了更替。腔内治疗数量在上升，外科开放手术在下降。借由器材的进步，使得腔内治疗效果赶超传统手术，逐渐成为PAD治疗的首选。各类镍钛合金支架的诞生，其中编织支架长期通畅性尤为喜人。对膝下、踝下病变的