前言
动脉硬化性疾病是危害人类健康的重大疾病，是世界范围内引起早发死亡的最主要原因，欧洲75岁以下的死亡40%是由于心血管病引起的。动脉硬化性疾病控制的出路在于预防，与其说动脉硬化性疾病发生是治疗的开始，倒不如说是预防的失败。心血管病预防是在心血管病流行病学及循证医学的基础上建立的，动脉硬化性心血管疾病仍是全球死亡和发病的最大原因，但原则上是可预防的。
大量流行病学资料表明，有些因素与动脉粥样硬化的发生有明显的统计学关系，我们称之为危险因素。已报道的危险因素有种之多，其中独立危险因素有高脂血症也叫血脂紊乱，高血压，糖尿病，肥胖等。研究表明，针对ASCVD危险因素的积极预防能够有效降低心血管疾病的发病率和死亡率。预防措施中生活干预不仅能够能降低心血管病危险因素水平与发病率，同时具有良好的成本效益。其中，运动是生活干预的核心措施之一，也是本篇内容讲述的重点。
高血压
运动疗法作为高血压非药物治疗方法的一种,在高血压指南中属于I类推荐B级证据。
表1：血压水平分类和定义
1.高血压运动的禁忌症
任何临床情况不稳定均应属于禁忌证,包括急进性高血压、重症高血压或高血压危象,病情不稳定的3级高血压,合并其他严重并发症,如严重心律失常、心动过速、脑血管痉挛心衰、不稳定型心绞痛、出现明显降压药的副作用而未能控制、运动中血压过度增高。安静时血压超过/mmHg,或原发性肺动脉高压患者。高血压合并心衰时血压可以下降,这要与治疗所造成的血压下降鉴别,以免发生心血管意外。年龄一般不列为禁忌证的范畴。
2.推荐的运动处方
根据大量研究证据,推荐高血压患者进行每周3~7天,每天30~60min(持续运动或每次至少10min的间歇多次运动)的中等有氧耐力运动。运动方式可以选择步行、慢跑、自行车、游泳和体操等。
运动强度一般可以用最大耗氧量(O2max)和最大心率(HRmax)的百分比,及代谢当量(MET)3种客观的方法,以及主观Borg评分的数值来决定。有氧运动的具体运动强度的分类请参照下表2。
表2：运动强度的分类
3.制订和执行高血压患者运动处方时的特别注意事项
1)在进行运动训练前,应进行一次全面的体格检查。对于急进性高血压,重症高血压或高血压危象,病情不稳定的3级高血压,出现明显降压药的副作用而未能控制以及合并严重的心、肺、脑、肾等并发症者,应禁止运动训练。
2)适当延长热身和运动恢复期的时间,以增加总的能量消耗。这么做的原因还包括降压药物在停止运动时可能会引起低血压。
3)运动中运动量的选择要适当。运动训练应循序渐进,从小运动量开始逐步增加,
同时密切观察血压的变化,及时调整运动方案。高血压合并冠心病时运动强度应偏小。
4)要叮嘱患者补充水分,特别是在炎热的环境中运动,因为有些降压药物(如β受体阻滞剂、利尿剂)会影响患者的散热能力。
5)当运动时的血流动力学反应因高血压病理状态已有改变,或受到降压药物(如β受体阻滞剂)的影响时,要采用Borg自感劳累分级作为心率的辅助,检测运动强度。
6)训练要持之以恒,停止后,训练效果可以在2周内完全消失。
7)不要轻易撤除药物治疗,特别是高血压2级以上的患者。不排斥药物治疗,但在运动时应该考虑药物对血管反应的影响。
糖尿病
以执行运动处方为主的运动疗法,以其效果好、治疗成本低、易于被接受、副作用少的特点,并列于药物疗法和饮食疗法成为糖尿病的3大防治方法之一。运动训练可以改善2型糖尿病患者的血糖控制,降低胰岛素抵抗,有助于控制体重,并可以通过改善高血压、血脂异常与心肺耐力减少心血管病危险,其对心血管并发症的预防及治疗效果甚至超过了单纯的药物疗法。在糖尿病指南中属于ⅠA级推荐。
1、运动禁忌症
1)有严重糖尿病合并症的患者,如心肌梗死、糖尿病肾病(血清肌酐男性2.5mg/dl,女性2.0mg/dl)、视网膜病变(有新的眼底出血)、肺结核病、肝病、急性感染等。
2)血糖控制不佳的重症糖尿病患者(尿酮体阳性,空腹血糖13.9mmol/L)。
3)妊娠、腹泻、呕吐、不能进食、有低血糖危险,以及血糖太高,胰高素用量太大,病情易波动者,慎用或不用运动疗法。
4)执行抗阻力运动时的禁忌证,包括:①不稳定型心绞痛;②有症状的心衰;③不能控制的心律失常;④平均肺动脉压55mmHg的肺高血压;⑤主动脉狭窄症;⑥急性的心肌炎、心外膜炎及心内膜炎;⑦控制不良的高血压(/mmHg);⑧主动脉夹层分离;⑨马方综合征。
2.推荐的运动处方
美国糖尿病协会(ADA)9年的指南中建议,2型糖尿病患者至少进行每天30min,每周3天以上,每周合计至少min的中等强度有氧运动训练。此外,排除禁忌证,建议进行80%1RM以下强度的抗阻运动和有氧运动的联合运动训练。
3.运动训练注意事项
1)为了防止糖尿病患者在运动中发生心血管疾病等意外事件,在出现以下几种情况时,运动前需要对其进行心血管疾病风险评估:①有胸痛、运动性呼吸困难等不良症状;②临床检查发现其外周血管或心脑血管发生病变;③心电图异常,如出现梗死或心脏缺血等现象;④患者想进行高强度的运动(≥60%VO2max)。
2)只在身体状况良好的时候进行运动训练。感冒痊愈2天以后,可以开始运动训练。
3)不要在餐后立即运动,尽量在用餐2小时以后开始运动训练。
4)注意水分的补充。中等及以上强度的运动持续30分钟以上的情况,要注意在运动的前、中、后进行水分的补充。要特别注意,老年人、肥胖、服用降压药和利尿药的患者等容易引起中暑和脱水的人群的水分补充。此外,饮酒后也更容易引起中暑和脱水症状。
5)预防运动中低血糖。如果运动前血糖低于5.6mmol/L,要劝告患者在运动前进餐零食或含有碳水化合物的饮料。在运动中或运动后,出现低血糖症状时应快速给予速效碳水化合物(如葡萄糖、果汁、运动饮料等)。通常补充碳水化合物的开始剂量为15~20g,并在15分钟内观察效果。在血糖升高到安全水平以前,患者绝不应被允许离开,尤其是驾车者。此外,在胰岛素作用最强的时刻,例如上午11点不宜进行体育锻炼。
6)运动开始1小时前进行胰岛素注射,胰岛素注射应避免运动部位。
7)注意糖尿病性坏疽部位,避免运动外伤和感染。
8)注意自觉症状。如在运动中出现以下症状时,请先中止运动训练:①运动中胸、腕、颈、下颌等上半身,出现疼痛、憋闷、堵塞、紧缩、烧灼感等不适感;②运动中感觉目眩、头晕等不适症状;③运动中出现气短、呼吸不畅等呼吸困难症状;④运动中或运动后骨骼和关节出现不适症状。
9)避免运动过度。出现以下症状,应适当调整运动处方内容:①运动中不能保持正常语言交流;②运动后出现目眩、晕厥等症状;③慢性疲劳;④失眠;⑤关节痛等。
10)注意循序渐进,从低强度、短时间开始,适应后逐渐增加运动强度和时间。
肥胖
大量研究数据显示,运动是治疗肥胖的重要方法之一,规律的体力活动与长期控制体重之间存在着高度的相关性。
1.推荐的运动处方
为控制体重,美国运动医学会建议1周的大多数时间每天运动大约60min,国际肥胖研究协会建议1周的大部分时间每天运动60~90min。关于运动强度的研究表明,中等强度的运动(40%~60%O2max)对健康指标有积极影响,其效果与高强度运动控制体重的效果相似。因此,对于肥胖患者减肥,并要长期保持体重的合理建议是1周内的大多数时间每天进行中等强度的运动60min或以上(每周合计min或以上)。
2.制订和执行肥胖患者运动处方时的特别注意事项
1)合并没有得到有效控制的高血压、糖尿病、肝肾功能障碍、心血管疾病等疾病的肥胖患者应禁止运动训练。
2)有明显的心血管功能障碍的BMI在35kg/m2以上的患者,首先应使BMI降低到30kg/m2以下后再开始运动疗法。
3)为了避免身体的过度负担产生运动损伤,建议肥胖患者尤其是Ⅱ度肥胖以上患者尽量采取水中运动或卧式踏车等可以减轻下肢负荷的运动方式。
血脂异常
根据国成人血脂异常防治指南(年修订版)我国人群的血脂合适水平见（表4）。此外,指南还建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少,结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险,将人群进行危险性高低分类,此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预，见下表5。
表4：血脂水平分层标准
表5：血脂异常危险分层方案
运动训练对血脂的影响
可以分为单次运动训练后的短期即时影响效果,和长期有规律性运动训练后的长期影响效果(见下表6)。血脂正常的人及大多数血脂异常的患者均能长期规律性运动训练中获益。
表6：运动训练对血脂的影响
脑卒中
《中国脑卒中康复治疗指南》指出,以运动疗法为主的脑卒中康复是降低致残率最有效的方法,属于ⅠA级推荐。
1.推荐的运动处方
参照美国运动学会的运动治疗处方,我们推荐脑卒中患者运动类型、强度、频率以及持续时间见下表7。
表7：脑卒中患者的运动处方摘要
2.制订和执行脑卒中患者运动处方时的特别注意事项
1)在运动开始前,需要采集所有患者的完整病史以及进行体格检查,以评价神经系统并发症和运动禁忌证。建议所有脑卒中患者在可能的情况下接受运动心肺负荷试验,作为开始运动疗法前医学评估的一部分。
2)需特别注意每个患者的并发症、神经损伤以及情感障碍。
3)下肢肌力好的脑卒中患者,建议进行增强心血管适应性方面的训练。可以利用扶手支持和减轻体重的设备(悬吊、水疗等)使一些无法运动的患者进行安全的运动训练。
4)由于许多脑卒中患者身体功能很不正常,在康复运动的最初几周需要采用间歇训练方案。
5)推荐患者进行辅助性神经肌肉训练。
6)对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为一线治疗方法。对不愿意使用CPAP的患者建议使用口部装置或者调整体位。
7)为了提高患者的依存性,需要解决、处理好家庭支持和社会孤立方面的问题。
本文参考资料：
[1]中国康复医学会心血管病专业委员会.中国心脏康复与二级预防指南[M].北京：北京大学医学出版社，.
[2]胡大一.康复医学系列丛书-心脏康复[M].北京：人民卫生出版社，.
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