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筠连城乡居民医保转诊转院规定
来源：筠连医保
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宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
第一章总则
第一条为保障我市参保居民的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，制定本办法。
第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市城乡居民门诊特殊疾病管理的疾病。
第三条参加我市城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保居民）所患疾病符合本办法规定的门诊特殊疾病病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，经认定符合条件的可享受门诊特殊疾病待遇。
第四条门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则：
（一）保基本、保大病；
（二）客观真实、科学规范、合理有效；
（三）保障水平与基金收支平衡相适应。
第二章门诊特殊疾病范围
第五条下列病种纳入门诊特殊疾病管理：
（一）第一类（18种）。
系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠心病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病。
（二）第二类（15种）。
恶性肿瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠心病（安装支架后）、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工伤）、艾滋病机会性感染。
（三）第三类（7种）。
血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗。
第三章认定管理
第六条参保居民同一疾病每年可申请城乡居民门诊特殊疾病资格认定1次。每年1月1日至12月31日均为城乡居民门诊特殊疾病资格认定申请时间。申请时提供的资料：
（一）近一年内二级甲等及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告；
（二）《宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表》（见附件1）；
（三）本人身份证或社保卡复印件；无身份证、社保卡居民应提供参保缴费凭证和社区（村委会）出具的证明和近期2寸免冠照片2张；
（四）选择符合规定的三所门诊特殊疾病治疗定点医疗机构名称。
第七条我市二级甲等及以上定点医疗机构负责城乡居民门诊特殊疾病资格认定工作。
申请人向参保地二级甲等定点医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定；
参保地二级甲等定点医疗机构无相应科室或技术的，由宜宾市第一、医院认定；
宜宾市第一、医院无相应科室或技术的，申请人凭市外三级定点医疗机构就诊相关资料，由参保地县（区）医保局组织认定；
申请人可直接医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。
第八条定点医疗机构应制定城乡居民门诊特殊疾病认定流程，依据《宜宾市城乡居民门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）要求进行认定，在收到认定资料后十个工作日内作出最终认定，符合条件的打印《宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定确认表》，由参保居民保存。
对符合第一类、第二类门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用。对符合第三类门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次日起享受第三类门诊特殊疾病待遇。门诊特殊疾病认定有效期限见附件3。
第九条市域内跨险种转移接续，其门诊特殊疾病认定需重新办理。
第十条参保居民申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种。
第四章门诊特殊疾病治疗待遇
第十一条参保居民在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下：
第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销元；
第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销元；
第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销。
第一类、第二类病种新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和。
第十二条第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，不能累加报销限额。第三类门诊特殊疾病报销限额单独计算。
一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的城乡居民基本医疗保险其他医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度最高支付限额。
门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不得结转使用。
第十三条参保居民有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：
（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；
（二）未在所选定的定点医疗机构产生的门诊医疗费用；
（三）其他违反基本医疗保险*策和本办法规定的门诊医疗费用。
第十四条下列情形不享受门诊特殊疾病待遇：
（一）未连续参保缴费的；
（二）医保关系转出市外的；
（三）死亡的。
第五章费用结算
第十五条参保居民在定点医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销的医疗费用，属于参保居民个人负担的部分，由参保居民与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与属地医保局结算。
第十六条定点医疗机构与市、县（区）医保局按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）和票据。
第十七条参保居民报销市外三级定点医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，需提供以下资料：
（一）财*、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期需在该年度的特殊病待遇期内）；
（二）医生签名的检查报告、药品处方或清单；
（三）患者本人身份证或第二代社会保障卡复印件；
（四）患者本人的银行储蓄账号（无第二代社会保障卡的患者提供）；
（五）《宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定确认表》或转诊证明。
第六章就医管理
第十八条参保居民享受门诊特殊疾病待遇，实行定医疗机构、定专业科室、定报销范围管理。
参保居民可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗。其中，第三类病种需选择我市三所二级甲等及以上定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。因我市定点医疗机构无相应科室或技术，确需到市外就诊的，必须选择市外三级及以上定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。
门诊特殊疾病费用支付范围执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》的规定。若使用的药品和诊疗项目有其他规定的，按相关规定执行。
第十九条通过门诊特殊疾病资格认定的参保居民，在已选定定点医疗机构持社保卡或身份证就医和报销。
无社会保障卡、身份证、户口簿的参保居民，凭参保缴费凭证、参保地村委会（社区）证明以及参保编码就医和报销。
第二十条定点医疗机构应按照规定程序收治参保居民，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保居民认定的门诊特殊疾病病种，实行特殊疾病门诊处方和普通疾病门诊处方分开管理，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。
第二十一条市、县（区）人社部门要依法履行监管职责，并会同相关部门依法查处门诊特殊疾病管理中的违纪违规行为。市、县（区）医保局要将城乡居民门诊特殊疾病检查、资格认定、治疗的监管等纳入定点医疗机构协议管理的内容和考核内容，并严格履行协议条款，确保认定规范、诊疗规范。市医保局要加强对县（区）医保局开展城乡居民门诊特殊疾病认定管理、履行监管职责等情况的督促、检查，确保县（区）医保局履职到位。
第七章附则
第二十二条本办法从年1月1日起施行。原《宜宾市人力资源和社会保障局宜宾市财*局宜宾市卫生和计划生育委员会关于印发宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》（宜人社发〔〕号）同时废止。
附件：1．宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表
2．宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准
3．宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定有效期限
附件1
宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表
县（区）编号：
患者姓名
性别
年龄
（无身份证或社保卡居民）
贴照片处（近期2寸免冠照）
家庭住址
患者身份证号码
参保编号
患者监护人身份证号码
联系电话
申报疾病种类
选定定点医疗机构名称
本次申报提交医学诊疗相关材料附后:
1
2
3
4
5
申请人签字：
年月日
认定机构意见：
经办人员签字：
审核人签字：
单位负责人（分管领导）签字：
单位公章：
年月日
注：1．此认定申报表一式两份，认定机构一份、申报人一份。2．第一类、第二类病种从资格认定的次月起，按月计算特殊疾病门诊医疗费；第三类病种从资格认定的次日起享受第三类门诊特殊疾病待遇。3．编号以县（区）为单位进行编号。
附件2
宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准
第一类
一、系统性硬化病（硬皮病）
（一）准入标准。
1．四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化；
2．（1）指（趾）皮肤硬化；（2）指端凹陷性瘢痕或指垫变薄；（3）双肺底纤维化。
具有以上1条或2条中任意两项者。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的影像学检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
二、风湿性心脏病
（一）准入标准。
1．有风湿性心脏疾病的病史；
2．有心脏瓣膜损害引起的相应体征（二尖瓣狭窄和关闭不全、主动脉狭窄和关闭不全）和心功能不全体征；
3．X线（心三位）检查、心电图、心脏彩色超声检查结果符合慢性风湿性心脏瓣膜病的诊断标准。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
三、原发性高血压（伴靶器官损害或临床相关病变）
（一）准入标准。
1．达到高血压水平SBP≥mmHg或DBP≥90mmHg者；
2．靶器官损害（须有任意1项以上达到标准者）:（1）左心室肥厚；（2）蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高-umol／L（1.2-2.0mg／dl）；（3）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；（4）视网膜普遍或灶性动脉狭窄；
3．并存的临床情况（须有任意1项以上达到标准者）：（1）脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）；（2）心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）；（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭，血肌酐浓度﹥umol／L或2.0mg／dl）；(4)血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）；（5）重度高血压性视网膜疾病（出血或渗出、视乳头水肿）；（6）糖尿病。
具有以上1条和2、3条中任意一条者。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的24小时动态血压监测报告（经治疗后目前未达到高血压诊断水平，须提供高血压的既往病史资料）/高血压住院病史；提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
四、糖尿病（伴有并发症）
（一）准入标准。
1．有糖尿病和并发症病史；
2．糖尿病症状﹢餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmolL；
3．空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）≥7.0mmolL；
4．口服葡萄糖耐糖试验2h血糖（2hPG）≥11.1mmolL。
具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（VPG），其结果也须达到标准者。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的血糖检查报告单（不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单）和糖尿病并发症检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
五、脑血管意外后遗症
（一）准入标准。
1．有急性脑血管疾病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）；
2．有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT或MRI报告单等）；
3．经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征（须有任意1项以上达到标准者）：
（1）意识障碍；
（2）肢体运动功能障碍；
（3）失语症；
（4）认知障碍。
（二）所需资料。
1．医院出具的脑CT或MRI检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
六、癫痫
（一）准入标准。
有典型的癫痫发病史（全面强直—阵挛性发作、失神发作、强直发作、肌阵挛发作、失张力发作、单纯部分性、复杂部分性发作、继发全面性发作等），辅以脑电图痫性放电证据。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的脑电图；
2．医院提供的当年的门诊疾病诊断证明书或相关住院病历和相关病史资料。
七、肺结核病
（一）准入标准。
1．有肺结核病史或接触史及临床表现；
2．胸部X线检查或其他相关检查呈肺结核病表现（Ⅰ型肺结核除外）；
3．实验室检查：痰结核菌检查（阳性）。如为阴性反应，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：（1）临床有结核中*症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；（2）胸部影像学检查符合肺结核特点；（3）痰TB-DNA（+）；（4）经抗结核诊断性治疗有效者；（5）肺外组织病理检查结果为结核病变者。
（二）申报所需资料。
1．医院的胸部X线检查报告单或其他相关检查报告单；
2．痰结核菌检查报告单；
3．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
八、类风湿关节炎
（一）准入标准。
1．晨僵至少1小时（≥6周）；
2．3个或3个以上关节肿胀（≥6周）；
3．对称性关节肿胀（≥6周）；
4．腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）；
5．皮下有类风湿结节；
6．手X线改变；
7．类风湿因子阳性（滴度1：3.2）。
凡具备以上7项中4项或4项以上。
（二）申报所需资料。
近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
九、重性精神病
（一）精神分裂症。
1．准入标准。
（1）临床上患者首先要符合精神分裂症的症状学诊断标准，起病突然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为主要症状群，或者同时存在情感症状；
（2）且症状持续至少1个月；单纯型起病缓慢，病程至少2年。若精神病症状学标准符合，而病程不符合上述病程标准时，则诊断为分裂样精神病；
（3）严重程度标准要求患者的自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈；
（4）应排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍，以及由精神活性物质、非依赖性物质所致的精神障碍，并排除心境障碍。
2．申报所需资料。
住院病历。
（二）分裂情感性精神障碍。
1．准入标准。
（1）只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂症症状和情感性症状同时出现或只相差几天，此时方可作出分裂情感性精神障碍的诊断；
（2）临床上至少有一个、最好是两个分裂症的特征性症状，如果维鸣响、被控制体验、评论性幻听等；
（3）情感性症状可以是抑郁、躁狂或混合状态，但必须是核心状态。严重程度标准应符合社会功能显著下降和自知力不全或缺乏两条；
（4）诊断时强调两套症状同时存在，出现和消失的时间比较接近，同时存在必须持续2周以上。若患者在不同的发作中分别表现分裂症或情感性症状，则仍按每次发作的主要表现作出各自的诊断。
2．申报所需资料。
住院病历。
（三）双相障碍。
1．准入标准。
（1）必须符合躁狂和轻躁狂发作、混合性发作及抑郁发作的症状标准;
（2）严重程度特点：躁狂、抑郁发作及混合性发作均可能使患者感到痛苦，或使患者社会功能明显损害，但轻躁狂发作时社会功能无明显损害或程度很低;
（3）病程特点：躁狂发作或轻躁狂发作持续1周以上。为当前发作符合躁狂（轻躁狂）或抑郁发作的诊断标准，而过去有另一临床相或混合性发作。两相常为反复交替或循环发作;
（4）临床诊断要依据系统的现病史及过去有关心境障碍发作史和精神检查。要注意与分裂情感性精神障碍病程中的双相表现及环性心境障碍相鉴别，同时注意与双相障碍共病的物质依赖或躯体疾病的存在。
2．申报所需资料。
住院病历。
（四）偏执性精神障碍。
1．准入标准。
（1）以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪，主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容；
（2）社会功能严重受损和自知力障碍；
（3）符合症状标准和严重程度标准至少已持续3个月；
（4）排除脑器质性和躯体疾病所致的精神障碍。同时注意与精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症以及偏执性人格障碍等相鉴别。
2．申报所需资料。
住院病历。
（五）癫病所致精神障碍。
1．准入标准。
（1）有癫病史或癫病发作的依据;
（2）呈发作性精神障碍者，一般历时短暂，有不同程度的意识障碍，事后不能完全回忆;
（3）持续性精神障碍：如慢性癫病性精神病、智能障碍和人格改变等，见于发作期间;
（4）脑电图检查可证实癫病，但阴性结果不能排除诊断。除标准检查外，尚可用脑电图的特殊检查技术提高阳性率。必要时应作CT、MRI等其他检查，以排除继发性癫病可能;
（5）根据癫病的证据，其精神障碍的发生、病程与癫病相关，结合实验室检查结果可作诊断。
2．申报所需资料。
住院病历。
（六）精神发育迟滞。
1．准入标准。
（1）智力比同龄人显著低下，标准智力测评的智高70；
（2）社会适应能力较相同文化背景的同龄人低下。可用标准的社会适应行为量表评定其水平；
（3）起病于18岁以前；
（4）部分患者有某些特殊的体态、面容、躯体疾病及神经系统体征；
（5）实验室检查：（1）已标化的智力测评了解IQ，目前国内常用的有：丹佛发育筛查测验(DDST)、贝利婴幼儿发展量表（BSII）、格塞尔发育量表（GDS）、中国韦氏幼儿智力量表（C-WYCSI）、Peobody图片词汇测验（PPVT）等(2)适应性量表：如儿童适应行为量表、婴儿-初中学生社会应量表等，可评定其适应能力。（3）某些病例还可进行CT、MRI、内分泌水平（如甲状腺）的测评，染色体及遗传学检查，免疫学检查，病源学检查等，对明确某些患儿的病因有帮助;
（6）对同时存在的其他精神病应单独列出诊断，如儿童孤独症、精神分裂症等。
2．申报所需资料。
住院病历。
十、帕金森综合症
（一）准入标准。
1．中（老）年患者，具备下述特征性症状：（1）肢体手指震颤，（2）动作缓或运动减少，（3）肌肉强直，面部表情呆板等症状，（4）姿势步态异常，行走呈“慌张步态”；
2．隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期治疗；
3．头颅CT或MRI检查仅作本病诊断参考。
（二）申报所需资料。
近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
十一、肝豆状核变性
（一）准入标准。
1．有进行性加重锥体外系症状、角膜色素环、肝硬化、精神症状及肾功能损害的临床表现；
2．主要根据四条标准：（1）肝病史或肝病征∕锥体外系体征；（2）血清CP（血清铜和铜蓝蛋白）显著降低和∕或肝铜增高；（3）角膜K—F环；（4）阳性家族史。符合（1）（2）（3）（4）为确诊的肝豆状核变性；符合（1）（3）（4）为很可能的典型肝豆状核变性；符合（2）（3）（4）为很可能的症状前肝豆状核变性；如符合4条中2条为可能的肝豆状核变性。
（二）申报所需资料。
1．医院出具的血清CP检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
十二、重症肌无力
（一）准入标准。
1．疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验呈阳性；
2．肌电图神经重复频率刺激检查衰减阳性，血清中可以检测到乙酰胆碱受体的抗体；
3．X线胸片、纵隔CT、MRI可显示伴发的胸腺瘤或胸腺增生。
（二）申报所需资料。
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；
2．疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验的检查报告、x线胸片、纵隔CT、MRI。
十三、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉狭窄）
（一）准入标准。
1．有典型的心绞痛或心肌梗塞等心脏病病史；
2．有动态变化的ST段下移0.1mv,或上抬0.2mv，或完全性左束支传导阻滞；
3．活动平板检查阳性（活动时有胸痛及ST改变）可辅助本病的诊断；
4．冠状动脉CT检查提示冠状动脉狭窄；
5．冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄。
具有以上1．2．3条和4．5条中任意一条者。
（二）申报所需资料。
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料;
2．医院提供的：（1）心电图报告单；（2）冠状动脉CT检查报告单或冠状动脉造影检查报告单。
十四、慢性肾功能衰竭（非透析期）
（一）准入标准。
1．有长期慢性肾脏疾病的病史（肾脏损伤病史＞3个月）；
2．有血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，GFR（肾小球滤过率）下降（GFR＜60ml／min），肾功能试验（肌酐清除率和血肌酐）指标达到慢性肾功能衰竭诊断标准。
（二）申报所需资料。
1．医院出具的肾功能化验报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
十五、慢性阻塞性肺疾病
（一）准入标准。
1．有慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）；
2．X线检查有改变或肺功能检查见持续性气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70）。
（二）申报所需资料。
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书或相关住院病历和相关病史资料；
2．医院出具的相关检查报告单。
十六、慢性肺原性心脏病
（一）准入标准。
1．有慢性肺胸疾病的病史；
2．有肺气肿、右心功能不全体征；
3．胸部X线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
十七、甲状腺机功能亢进或减退
（一）准入标准。
1．甲亢或甲减的临床表现；
2．甲状腺功能试验指标达到甲亢或甲减的诊断标准。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的甲状腺功能测定检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
十八、银屑病
（一）准入标准。
1．有相应的临床表现和体征：炎性红色丘疹、陈旧皮疹、或指甲病变等；
2．组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。
（二）申报所需资料。
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；
2．医院提供的组织病理检查。
第二类
一、恶性肿瘤（原位癌除外）
（一）准入标准。
1．有相关的肿瘤病病史；
2．有恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）诊断依据和（或）影像学诊断依据；
3．恶性肿瘤病人生存五年以上的，应提供近期相关资料:重新复查恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）和（或）影像学检查而获得阳性结果报告。
（二）申报所需资料。
1．医院提供病理组织学（或细胞学）的检查报告单和（或）影像学的检查报告单（如只有影像学的检查报告而无病理检查报告，必须提供住院病历）;
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
二、肝硬化失代偿期
（一）准入标准。
1．有慢性肝病病史；
2．肝功能检查（须有任意2项以上达到标准者）：（1）转氨酶升高，AST（谷草转氨酶）／ALT（丙氨酸氨基转移酶）＞1.2；（2）凝血酶原时间延长；（3）白蛋白降低，白球蛋白比例倒置；（4）总胆红素升高；
3．超声或CT检查和（或）胃镜检查（须有任意2项以上达到标准者）：（1）门静脉直径＞1.5cm，脾脏增大，脾静脉＞0.8cm；（2）早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平；（3）腹水；（4）食管胃底静脉曲张。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的（1）血常规；（2）肝功能化验报告单；（3）肝脾B超或CT和（或）胃镜检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
三、强直性脊柱炎
（一）准入标准。
1．临床标准：（1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；（2）腰椎额状面和矢状面活动受限；（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人；
2．放射性标准：双侧≥II级或单侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎。
具有以上1条中任意一条和2条者。
（二）申报所需资料。
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；
2．医院提供的影像学检查报告。
四、再生障碍性贫血
（一）准入标准。
1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
2．骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多。（有条件者应作骨髓活检等检查）；
3．能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓钎维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的（1）血常规、（2）骨髓检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
五、克罗恩病
（一）准入标准。
1．非连续性结段性改变；
2．全壁性炎性反应性改变；
3．卵石样粘膜或纵性溃疡；
4．非干酪性肉芽肿；
5．裂沟、瘘管；
6．肛周病变。
具有1．2．3为疑诊；再加上4．5．6之一可确诊；具备4项者，只要再加上1．2．3三者之二可确诊。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的结肠镜检查或其他影像学检查报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
六、多发性肌炎和皮肌炎
（一）准入标准。
1．首先排除其它疾病诱导的肌病症状；
2．（1）对称性四肢近端肌无力；（2）血清肌酶升高；（3）肌电图示肌源性改变；（4）肌活检异常；（5）皮肤特征性改变。确诊PM应符合所有1-4标准的任何3条；可疑PM应符合1-4中的任何2条；确诊DM应符合第5条加1-4中的任何3条；拟诊DM应符合第5条及1-4中的任何2条；可疑DM应符合第5条及1—4中的任何1条。
（二）申报所需资料。
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；
2．医院提供的（1）肌电图示报告单；（2）血清肌酶报告单；（3）肌活检报告单。
七、成人先心病(限肺动脉高压)
（一）准入标准。
1．既往有先心病病史；
2．心脏彩超提示：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等；
3．有肺动脉高压依据。
（二）申报所需资料。
1．医院提供的（1）心脏彩超报告单；（2）X光片报告单；
2．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
八、慢性骨髓炎
（一）准入标准。
1．有急性骨髓炎、开放性骨折或创伤史;或局部有炎症感染蔓延及急性化脓性骨髓炎史;或慢性化脓性骨髓炎反复发作史;
2．临床表现：局部红肿、疼痛、流脓，可伴有恶寒、发热等全身症状，反复发作;有时有小块死骨片自窦道排出;窦道周围皮肤常有色素沉着，窦道口有肉芽组织增生;但炎症静止期可无全身症状；
3．X线摄片证实有骨质增生、增厚、硬化，骨髓腔不规则，有大小不等的死骨。
（二）申报所需资料。
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；
2．医院提供的影像学检查报告单。
九、僵直萎缩症
（一）准入标准。
医院的住院病历，且主要诊断为肌萎缩性侧索硬化症。
（二）所需资料。
医院的住院病历。
十、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入术后）
（一）准入标准。
1．有冠心病病史并且进行了支架置入术；
2．支架置入依据。
（二）申报所需资料。
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；
2．有支架置入相关资料：造影记录单和手术记录。
十一、肌萎缩性侧索硬化症
（一）准入标准。
1．医院病历有明确诊断；
2．血清磷酸肌酸激酶可增高，乙酰胆碱酯酶增高；
3．肌电图：可见纤颤电位，巨大电位，运动神经传导速度多正常；
4．MRI:可见与临床受损肌肉相应部位的脊髓萎缩变性等。
（二）申报所需资料。
医院的住院病历。
十二、川崎病
（一）准入标准。
1．医院住院病历有明确诊断或有该疾病既往史；
2．有严重冠脉狭窄或冠脉瘤形成。
（二）申报所需资料。
医院的住院病历。
十三、尼曼匹克病
（一）准入标准。
医院住院病历明确诊断。
（二）申报所需资料。
医院住院病历。
十四、矽肺（非工伤）
（一）准入标准。
1．医院住院病历有明确的诊断；
2．X线表现胸部X线是诊断矽肺的主要依据。主要表现为结节阴影、网状阴影和(或)大片融合病灶。其次为肺门改变，肺纹理改变和胸膜改变等；
3．不能纳入工伤管理的证明和依据。
（二）申报所需资料。
1．医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历；
2．胸片检查报告；。
3．不能纳入工伤管理的证明和依据。
十五、艾滋病机会性感染
（一）准入标准。
1．HIV抗体确诊实验阳性或HIV抗体不确定是核查二次HIV-RNA阳性；
2．相关临床症状（发热、淋巴肿大、腹泻）及各种机会感染与肿瘤。
（二）申报所需资料。
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历；
2．HIV抗体、HIV-RNA定量、CD4+细胞血检（HBV、HCV）报告单。
第三类
一、血友病门诊相关检查及治疗
（一）准入标准。
1．有出血的病史，多为自发性或轻度外伤后出血不止，且具备以下特征：（1）生之具有，伴随终身；（2）常表现为软组织或深部肌肉内血肿；（3）负重关节如膝关节、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩；
2．化验检查：APTT、凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验、凝血因子活性测定可支持本病诊断。
（二）申报所需资料。
1．医院出具的APTT、凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验、凝血因子活性测定报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
二、地中海贫血病门诊相关检查及治疗
（一）准入标准。
1.血红蛋白电泳异常、地中海贫血基因阳性；
2．相关临床症状（重型：贫血、*疸、肝脾肿大、儿童患者发育不良；轻型：贫血）。
（二）申报所需资料。
1．近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历；
2．血分析、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检查报告单。
三、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗
（一）准入标准。
患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血液透析指标，正在进行门诊透析治疗。
（二）申报所需资料。
1．医院出具的肾功能化验报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
四、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗
（一）准入标准。
有相关原发疾病并进行了器官或骨髓移植后需抗免疫排斥药物治疗。
（二）申报所需资料。
近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
五、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗
（一）准入标准。
1．有多系统受损的病史，病程迁延，反复发作；
2．在下列13项中符合4项或4项以上者可诊断为系统性红斑狼疮：
（1）颧部红斑；（2）盘状红斑；（3）光过敏；（4）口腔溃疡；（5）关节炎；（6）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；（7）肾脏病变（蛋白尿或管型尿或血尿）；（8）神经系统病变（癜痫发作或精神症状）；（9）血液系统异常（溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少）；（10）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗ds-DNA或抗Sm抗体阳性或梅*血清试验假阳性；（11）抗核抗体阳性；（12）补体C3降低；（13）皮肤狼疮带试验或肾活检阳性。
（二）申报所需资料。
1.医院出具的上述13项中有关的检查报告单；
2．近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
六、恶性肿瘤门诊放疗或化疗
（一）准入标准。
被确诊为恶性肿瘤并需进行门诊放疗或化疗。
（二）申报所需资料。
1．医院出具的病理组织学（或细胞学）的检查报告单和（或）影像学的检查报告单;
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
七、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗
（一）准入标准。
1．有肺结核症状及临床表现；
2．有或无结核病治疗史；
3．胸部CT检查呈肺结核病表现；
4．实验室检查：（痰涂片、痰培养、结核分枝杆菌菌种鉴定、**结核菌培养及药敏实验、结核菌免疫学检查、**结核菌快速耐药检测、**结核分枝杆菌耐药基因检测）符合以下耐药特征：耐多药肺结核：至少同时对异烟肼和利福平耐药的肺结核病。多耐药肺结核（包括单耐药利福平）：对一种以上的抗结核药物耐药的肺结核病（同时耐异烟肼和利福平的除外）广泛耐药性肺结核：对任意一种氟喹诺酮药物及对二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药肺结核病。
注：**为耐药肺结核特病申报的必备条件之一。
初治耐药结核患者：需2次结核菌快速耐药检测提示耐药或1次结核分枝杆菌耐药基因检测+结核菌培养及药敏试验提示耐药。
以下高危人群如结核菌分子学快速耐药检测示耐药或培养+药敏提示耐药者可诊断：
1．慢性排菌/复治失败患者；
2．密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；
3．初治失败患者；
4．复发与返回的患者；
5．治疗2月或3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
（二）申报所需资料。
1．医院的胸部CT检查报告或其他相关检查报告单；
2．分子生物学快速检测或药物敏感试验报告单；
3．近一年三级甲等耐药结核定点医疗机构的专科医生出具的诊断证明书（加盖公章）原件或相关住院病历和相关病史资料。
标记**：带**是耐药肺结核特病申请的必备条件之一，就是必须要有那带**符号的其中一个才能申报。
附件3宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定有效期限一类疾病名称享受年限系统性硬化病（硬皮病）5年风湿性心脏病5年原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）5年糖尿病（伴有并发症）5年脑血管意外后遗症5年癫痫5年肺结核病1年类风湿关节炎5年重性精神疾病5年帕金森综合症5年肝豆状核变性5年重症肌无力5年冠心病（冠状动脉狭窄）5年慢性肾功能衰竭（非透析期）5年慢性阻塞性肺疾病5年肺源性心脏病5年甲状腺功能亢进或减退1年银屑病5年二类疾病名称享受年限恶性肿瘤（原位癌除外）5年肝硬化（失代偿期）5年强直性脊柱炎5年再生障碍性贫血5年克罗恩病5年多发性肌炎和皮肌炎5年成人先心病（限肺动脉高压）5年慢性骨髓炎5年肌僵直萎缩症5年冠心病（安装支架后）5年肌萎缩性侧索硬化症5年川崎病5年尼曼匹克病5年矽肺（非工伤）5年艾滋病机会性感染5年三类疾病名称享受年限血友病门诊相关检查及治疗5年地中海贫血病门诊相关检查及治疗5年慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗5年器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗5年系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗5年恶性肿瘤门诊放疗或化疗5年耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗5年宜宾市人力资源和社会保障局办公室年12月25日印发
来源：筠连医保
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