关于开展年度市直城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定工作的通知
市直各参保单位、定点医疗机构：
根据《漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理试行办法》（漯医保〔〕50号）相关文件精神，为减轻参保职工的门诊医疗费用负担，保障患有慢性病参保人员的基本医疗待遇，经研究决定，将于近期开展年度市直城镇职工门诊慢性病的鉴定工作，为使鉴定工作顺利进行，现将有关事项通知如下：
一、申报条件
凡能够按时足额缴纳市直城镇职工医疗保险费，且患有漯河市市直城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种的参保职工均可自愿申报。
二、病种范围
门诊慢性病是指因患慢性疾病的参保职工需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用由城镇职工医保基金按规定支付的病种。目前，纳入我市市直城镇职工门诊慢性病病种范围的有23种：恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）、异体器官移植、急性脑血管意外后遗症、糖尿病、肝硬化、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、高血压（二期及以上）、类风湿性关节炎、慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病、肺结核、重性精神障碍、系统性红斑狼疮、震颤麻痹、原发性痛风、慢性丙肝、腰椎间盘突出、颈椎病、癫痫、强直性脊柱炎。
纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种，不再同时纳入门诊慢性病病种范围。
三、医疗待遇及就医管理
取得门诊慢性病待遇资格的参保职工持本人社会保障卡、门诊慢性病就医院就诊，医院一经选择，一年内不得变更。
属于慢性病认定病种所发生的符合规定的门诊医疗费，一个自然年度内，起付标准为元，由个人账户或现金承担，起付标准以上的费用（高血压、糖尿病病种除外），属于甲类药品和诊疗项目的由统筹基金支付80%；属于乙类药品和诊疗项目的个人先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。根据分级诊疗相关精神，高血压、糖尿病两个病种根据医疗机构级别实行差异化支付，起付标准以上部分，在三级医疗机构就诊的，报销比例为70%，二级医疗机构报销比例为80%，二级以下的基层医疗机构报销比例为85%。
门诊慢性病病种支付范围执行《漯河市城镇职工门诊慢性病支付范围》，超出范围的医疗费用从个人账户支付或由个人自付。
享受门诊慢性病待遇的参保职工，在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照漯河市城镇职工大病补充医疗保险有关规定报销。
取得门诊慢性病资格的参保职工，住院治疗期间不能同时享受门诊慢性病待遇。
异地安置的门诊慢性病参保职工，符合规定的医疗费用按年度包干到个人，超出包干定额的费用由个人承担。
四、申报及鉴定
（一）集中申报人员
初次申请鉴定门诊慢性病的参保职工,到本人所医院领取并填写《漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》（附件1），由诊治医师填写初诊意见并附与申报病种相关的住院病历（加盖病案管理专用章，原则上应为近两年二级及以上定点医疗机构住院病历）、检查资料复印件（加盖专用章），具体包括：入院记录、出院记录、特殊治疗记录、手术记录、病理检查报告单、检查化验报告单、长期医嘱、临时医嘱等。申报人社会保障卡或身份证复印件一份、近期免冠照片（一寸）两张。医院医保办签署意见后,连同参保职工有关资料,形成完整的申报材料，汇总填报《漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请信息汇总表》后报送市医疗生育保险中心（以下简称市医保中心），市医保中心统一组织医疗专家根据申报资料，按照《漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种及鉴定标准》（见附件3，以下简称《鉴定标准》）进行鉴定。
集中鉴定结束后，对符合《鉴定标准》的参保职工进行公示，公示期为7天。不符合《鉴定标准》的参保职工可向参保地医保经办机构申请复评，复评申请应在公示期内提出。参保地医保经办机构对复评申请汇总后，组织复评申请人员进行体检（体检费用由复评申请人员承担），医疗专家根据体检结果和申报档案，按照《鉴定标准》进行复评，复评结果为最终评审结果。
通过鉴定的人员由市医保中心核发《门诊慢性病就医证》，于年1月1日起按规定享受门诊慢性病医疗待遇。
（二）申报颈椎病、腰椎间盘突出病种的，到有治疗资格的医院进行申请，申请时不再提交病史资料，须参加统一的现场鉴定。市医保中心确定鉴定时间后，由所选医院通知申请人员参加鉴定。
（三）异地安置人员，由本人或委托人携带申请鉴定相关资料，到*山路北段市行*服务中心一楼7号窗口申报。
（四）日常申报病种，恶性肿瘤、异体器官移植术后抗排异治疗、肺结核、重性精神障碍、慢性丙肝、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）患者可以在确诊之后携带申请鉴定相关资料随时到参保地医保经办机构申报。
（五）以往已经鉴定通过人员
以往已经通过鉴定，未过有效期的人员，可继续享受慢性病医疗待遇。以往已经通过鉴定，有效期至年12月31日的（颈椎病和腰椎间盘突出除外），如需继续办理，由本人填写《漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病年审表》（附件2），近期免冠照片（一寸）一张，附原有的《门诊慢性病就医证》交医院医保办，医院医保办汇总后，填写《漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病年审信息汇总表》，交市医保中心统一复审，10个工作日后发回医院医保办，参保人员到本人所选医院医保办领取。
如果需要增加新的病种，办法同第（一）条规定。
五、申报及复评时间
申报时间：年11月22日至年12月3日
复评时间：具体时间和地点另行通知
六、领证
鉴定工作结束后，《门诊慢性病就医证》由各门诊慢性病医院进行发放。通过鉴定的申请人员可于元旦节后到本人所医院医保办领取。
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附件1
漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
姓名
性别
年龄
1寸照片
身份证号
单位名称
个人编号
联系电话
医院名称
申请鉴定病种
以上部分由个人填写
病史摘要（现病史、既往史、体检结果及检验结果）:
诊治医生签字：
定点医疗机构医保办
（盖章）
年月日
专家意见：经鉴定，该人员符合慢性病鉴定标准，同意认定1、
2、3、4、5、
鉴定专家签字：
认定病种:
年月日
附件2
漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病年审表
姓名
性别
年龄
1寸照片
身份证号
单位
名称
个人编号
联系
电话
医院名称
医院编码
年审病种
以上部分由个人填写
认定病种
年月日
附件3
漯河市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病
病种及鉴定标准
序号
病种名称
鉴定标准
1
恶性肿瘤
1、经病理学诊断确诊；2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。
2
慢性肾功能不全(失代偿期)
1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现：（1）胃肠道表现；（2）血液系统表现；（3）心血管系统症状；（4）皮肤粘膜表现；（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱；（6）肾脏形态学检查：肾体积缩小。2、有肾功能异常：Ccr50ml/min，尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准。以上两条必备。
3
异体器官移植
肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。
4
急性脑血管意外后遗症
1、半年内有急性脑血管病病史：脑栓塞、脑出血；2、经CT、MRI等辅助检查证实；3、有肢体功能障碍，肢体肌力Ⅲ级。以上三条需同时具备。
5
糖尿病
已确诊的糖尿病并具备以下并发症之一：1、心血管：符合门诊重症冠心病标准者；2、脑血管：符合门诊重症急性脑血管病后遗症者；3、肾病：有明显的蛋白尿；4、眼：糖尿病视网膜病变（II级以上），白内障。
6
肝硬化（肝硬化失代偿期）
1、肝功能损害症候群：肝病面容、*疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。2、门静脉高压症状：（1）脾大伴脾功能亢进；（2）侧支循环的建立和开放；（3）腹水。3、影像学检查证实。以上三项需同时具备才能鉴定。
7
冠状动脉硬化性心脏病（非隐匿型者）
具备下列一项条件：1、冠状动脉造影证实一支以上动脉直径狭窄70%以上，或半年内发生三级以上心绞痛并经心电图证实或有相关住院资料。2、一年内有急性心肌梗塞的病史（附住院病历）。
8
血管支架植入术后（一年内）
住院病历资料证实已行心脏或颅内等血管支架植入术。
9
心脏搭桥术后
（一年内）
住院病历资料证实已行心脏搭桥术。
10
高血压(Ⅱ期及以上)
有原发性高血压病史资料，并具备以下条件之一：1、左心室肥厚（X线、心电图、超声）、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；2、脑：短暂性的脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病；3、眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；4、肾：Ccr50ml/min，肾功能衰竭。
11
类风湿性关节炎
1、有三个或三个以上的关节肿胀，变形，至少6周；2、X线摄片提示关节变形、骨质侵蚀；3、类风湿因子阳性。以上三条需同时具备。
12
慢性支气管炎
合并肺气肿
1、有明确的慢性支气管炎病史资料，并排除其他心、肺疾患；2、X线显示两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影、两肺透亮度增加，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直；3、呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值＜70%，最大通气量＜预计值的80%。以上三条需同时具备。
13
肺源性心脏病
1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；2、颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、水肿；3、x线摄片显示肺泡水肿，肺间质水肿，胸腔积液，心胸比≥0.5（后前位片）；4、颈静脉压＞6cmH2O；5、心排指数＜2.2L/min·㎡。需同时具备其中三项。
14
肺结核
1、肺部X线有异常阴影，痰菌及病理证实的肺结核；2、肺部X线有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核相关症状或体征，高稀释度PPD、免疫学等辅助检查，二项以上阳性者，或经实验治疗证实的菌阴肺结核；3、痰菌阳性，肺X线阴性的支气管内膜结核；4、硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。
15
重性精神障碍
1、精神分裂症：符合（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）2年以上，存在社会功能严重受损。
2、情感性精神障碍：符合（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）2年以上，存在社会功能严重受损。包括躁狂发作，双相（情感）障碍，抑郁发作（抑郁症）。
3、分裂情感性精神障碍：符合（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）2年以上，存在社会功能严重受损。
4、偏执型精神病：符合（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）2年以上，存在社会功能严重受损。
5、癫痫所致精神障碍：符合（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上。存在分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等症状且迁延性病程。6、精神发育迟滞伴发精神障碍：符合（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD—3）精神发育迟滞的诊断标准（IQ值低于70分）且伴有精神病症状，并且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
16
系统性红斑狼疮
1、颊部皮疹；2、盘状红斑；3、浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；4、神经系统异常：抽搐、精神异常；5、尿检异常：蛋白尿、尿中红细胞和（或）管型；6、血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少；7、免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性；8、抗核抗体（ANA）效价增高。具备以上条件中4项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮，其中3、4、5、6必备2项。
17
震颤麻痹
1、60岁以后发病；2、静止性震颤；3、肌张力增高；4、运动迟缓、面具脸、帕金森手、“小字征”；5、姿势步态障碍，呈慌张步态。后四项至少具备两项，2、3项至少具备其中之一。
18
原发性痛风
1、血尿酸＞μmol/L；2、痛风石；3、慢性关节炎：受累关节Х线片可见软骨缘破坏，关节面不规则，穿凿样、凿孔样、虫蚀样、或圆形、弧型骨质透亮缺损。需同时具备以上三项。
19
慢性丙肝
慢性丙肝长期应用干扰素和利巴韦林治疗应具备：1、丙肝抗体阳性持续六个月以上者；2、HCVRNA阳性；3、无明显腹水；4、无明显食管静脉曲张；5、ALT或AST持续或反复升高，或肝穿刺组织学显示炎症坏死（G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）；6、无禁忌症
20
腰椎间盘突出
1
1、棘突间隙、椎旁压痛并致下肢放射痛；2、直腿抬高实验（+）；3、X线、CT片显示腰椎间盘突（脱）出。
21
颈椎病
2
1、颈项痛及肩背上肢疼痛、麻木或头痛、头晕、耳鸣视物不清、胸闷、心悸；2、颈椎旁压痛、压头实验（+）；3、臂丛牵拉实验（+）；4、X线显示颈椎病。
22
癫痫
1、有癫痫发作病史，症状符合癫痫发作症状；医院住院病历，经专科主治医师确诊或门诊有两次以上发病史，且有半年以上系统治疗的门诊病历资料，经专科主治医师确诊；
2、脑电图检查异常；
3、CT或MRI检查脑结构异常或病变。
备注：第一条为必备条件，第二条、第三条有1项符合即可。
23
强直性脊柱炎
1、临床诊断标准：
①腰痛、腰僵硬超过3个月，活动后有改善，休息无改善
②腰椎屈曲、侧弯活动受限
③胸廓活动度小于相应年龄、性别的正常人
2、放射学标准：
双侧骶髂关节炎大于或等于2级或单侧骶髂关节炎3～4级。
符合放射学标准和1项及以上临床诊断标准。
附件4
漯河市城镇职工门诊慢性病医院及诊治病种
医院编号
医院名称
诊治病种
医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）（非透析）、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、慢性丙肝、痛风、红斑狼疮、癫痫、强直性脊柱炎
医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）（非透析）、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、颈椎病、腰椎间盘突出、癫痫、强直性脊柱炎
医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）（非透析）、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、癫痫、强直性脊柱炎
医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）（非透析）、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、颈椎病、腰椎间盘突出、癫痫、强直性脊柱炎
医院
颈椎病、腰椎间盘突出
漯河市医学高等医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）（非透析）、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、颈椎病、腰椎间盘突出、癫痫、强直性脊柱炎
医院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎
医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）（非透析）、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、癫痫、强直性脊柱炎
漯河市医学高等医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）（非透析）、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、癫痫、强直性脊柱炎
医院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出
医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）（非透析）、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、癫痫、强直性脊柱炎
医院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎
医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、颈椎病、腰椎间盘突出、癫痫、强直性脊柱炎
医院
重性精神障碍
医院
颈椎病、腰椎间盘突出
医院
重性精神障碍
河南省水医院门诊部
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎
源汇区人民西路社区卫生服务中心
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎
医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）（非透析）、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、癫痫、强直性脊柱炎
医院
颈椎病、腰椎间盘突出、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎
医院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎
医院西城分院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）（非透析）、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、重性精神障碍、癫痫、强直性脊柱炎
医院一分院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎
医院海河路诊所
颈椎病、腰椎间盘突出
医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、肝硬化、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、冠心病、血管支架植入术后（一年内）、心脏搭桥术后（一年内）、痛风、红斑狼疮、癫痫、强直性脊柱炎
金康护理院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎
医院
糖尿病、高血压、冠心病、脑血管意外后遗症、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿
医院
肺结核
召陵解放路中医门诊部
颈椎病、腰椎间盘突出
清福护理院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、慢支合并肺气肿、类风湿性关节炎
注：医院的诊治范围，医院做为门诊慢性病医院，一年内不再变更。
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