一、案件基本信息
1.裁判书字号
江苏省连云港市中级人民法院()苏07民终号民事判决书
2.案由:人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):王伟
被告(上诉人):泰康人寿保险股份有限公司连云港中心支公司
二、案件详情
年4月8日,王伟向泰康寿险投保“泰康卓越人生终身寿险(万能型)”及附加险“卓越人生提前给付重大疾病保险”(提前给付限额为人民币4万元)。投保前,泰康寿险业务员赵国粉对王伟声称,如购买该险种,只要有“重大疾病”就能提前赔付4万元。王伟的文化程度较低,而案涉保单及保险条款共计约页,包含大量医学术语和保险术语,但赵国粉未就保险条款或“重大疾病”的含义向王伟作出说明。基于上述营销宣传,王伟购买了该保险产品。另,赵国粉出庭作证时仍坚持认为王伟所患疾病属于“重大疾病”,符合保险理赔条件。
年12月14日,南京大医院向王伟出具重大治疗与检查批准书，诊断王伟患左侧椎动脉夹层动脉瘤、脑梗塞、高血压。
医学专家证实,王伟所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤可能危及生命,且手术难度大、手术风险高、治疗费用高,在医学临床上属危重疾病范畴。
王伟所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤、脑梗塞、高血压等疾病均不符合涉案保险条款约定的32种“重大疾病”中的任一情形。
三、案件焦点
王伟所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤是否属于涉案保险合同的承保范围。
四、法院判决
一审判决：江苏省灌云县人民法院判决泰康寿险赔偿王伟4万元。
判决理由：
1、泰康寿险提供的保险条款系格式条款,泰康寿险的业务员在王伟向其办理保险业务时,没有就重大疾病情形向王伟作出明确说明,对此泰康寿险应当承担不利后果。
2、现王伟患有脑梗塞、脑动脉瘤,南京大医院因王伟病情危重,向王伟方出具重大治疗与检查批准书,泰康寿险的业务员也到庭证明王伟所患该疾病属于保险合同约定的重大疾病情形,现王伟要求泰康寿险按照附带的卓越人生提前
给付重大疾病保险,提前给付限额为人民币4万元,应予以支持。
五、二审诉求
关于王伟所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤是否属于涉案保险合同的承保范围问题。被上诉人王伟主张左侧椎动脉夹层动脉瘤属于重大疾病且在涉案保险合同的承保范围内;上诉人泰康寿险则主张该疾病不属于重大疾病且不在保险合同的承保范围内。
连云港市中级人民法院认为,这一问题的实质是如何妥善解释涉案保险条款。如果基于对涉案保险条款的文义解释,左侧椎动脉夹层动脉瘤不符合涉案保险合同约定的32种重大疾病中的任一情形,不在涉案保险合同的承保范围内。但基于合理期待原则,投保人王伟有正当理由对其患有左侧椎动脉夹层动脉瘤时可获得保险理赔怀有合理期待,故应以此为出发点对保险合同予以解释。
详言之,合理期待原则认为,当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时,应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释,即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。合理期待原则是诚实信用原则和合同自由原则的自然延伸和逻辑结果,而诚实信用原则、合同自由原则均为我国保险法基本原则。
六、法院判决
二审判决：连云港市中级人民法院判决驳回上诉,维持原判。
判决理由：
1、涉案保险条款由保险人单方制定,篇幅冗长、结构复杂,且保险条款中包含大量医学术语和保险术语,具有较强的专业性,再加上涉案保险产品的名称为“万能型”保险,上述因素均为投保人准确理解承保范围增加了困难,因此保险人全面履行说明义务更为必要。但缔约前,保险人不仅未就格式条款对投保人尽到说明义务,反而对承保范围作误导性宣传,声称只要有“重大疾病”就能提前赔付,造成投保人误解,故王伟作为文化程度较低的普通保险消费者,在投保时未能准确理解保险条款的真实含义,而其主观上并无过错。
2、王伟在购买涉案保险产品时,其缔约目的之一显然在于为自己患有重大疾病时提供保障,鉴于左侧椎动脉夹层动脉瘤可能危及生命,且手术难度大、手术风险高、治疗费用高,严重影响患者本人及其家庭的正常生活,属于日常生活和临床医学意义上的危重疾病,故王伟将该疾病理解为保险条款约定的“重大疾病”并期待保险理赔,具有客观合理性,符合投保人的缔约目的和普通人的合理期待。总之,本案符合适用合理期待原则的情形,且无优先适用其他救济手段的余地,适用该原则确属必要。在本案投保人与保险人对保险条款的理解发生争议时,连云港市中级人民法院基于合理期待原则采纳投保人一方的解释,即左侧椎动脉夹层动脉瘤属于涉案保险条款所约定的“重大疾病”且在涉案保险合同的承保范围内。
七、案件总结
1、不利解释原则其实是一种救济手段，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，更倾向保护保险消费者权益。因为保险条款是保险公司制定的，我们普通消费者是被动接受，而保险条款内容很复杂，专业性很高，普通人根本看不懂，这种情况下普通消费者就处于弱势地位，保险公司就处于优势地位。特别是有些保险业务员推销方式不当,造成保险消费者误解的;例如,在某重大疾病保险合同纠纷中,保险合同约定对心脏病等10种重大疾病承担保险责任,同时在释义中又把心脏病限定为心肌梗塞。被保险人误以为保险合同约定的心脏病就是医学上通用的心脏病,就订立了保险合同,后被诊断为阵发性室上性心动过速心脏病,向某保险公司申请重大疾病保险金理赔,某保险公司以被保险人所患疾病不属于保险责任范畴为由拒绝理赔。那这种情况下，根据不利解释原则，法院认为,保险合同虽然对重大疾病中的心脏病作了详尽说明,但是被告业务员在向原告推介该保险业务时未向原告详尽说明,使一个毫无医学知识的原告对此产生误解,并以被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务为由,依法应当作出不利于被告的解释,判决被告支付原告保险金。又如,某重大疾病保险合同纠纷中,保险合同把承保的心脏病定义为采用手术治疗的心脏病。后因医学进步,手术治疗方式被介入治疗手段取代,后者有安全、价格低廉、损伤小等特点。法院认为,因医学进步,介入治疗手段治疗的心脏病也在承保范围内。这些就是属于不利解释原则。
2、合理期待原则,是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时,应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释,即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。我国立法尚未明文规定这一原则,导致法律适用困难;但在学理上,合理期待原则起源于诚实信用原则和合同自由原则,是二者的自然延伸和逻辑结果,而诚实信用原则、合同自由原则均为我国保险法基本原则,所以人民法院可以通过对诚实信用原则和合同自由原则的妥当解释,间接适用合理期待原则。
玲玲大大