莆田市医疗保障管理局莆田市卫生和计划生育委员会
文件
莆医综〔〕80号
莆田市医疗保障管理局莆田市卫生和计划生育委员会关于试行开展按病种收费和
支付有关工作的通知
市医保中心，各县（区、管委会）卫计局（社会事务局），各有关协议定点医疗机构：
根据国家发展改革委等四部委《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔〕号）、《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔〕68号）以及《福建省医疗保障管理委员会办公室福建省卫生和计划生育委员会关于推进设区市按病种收费相关工作的通知》（闽医保办〔〕39号）等文件精神，为推进我市医疗服务价格改革，逐步实现以按病种收费为主、多种收费方式相结合的收费*策，落实医疗保障付费机制改革，进一步引导医疗机构加强管理、规范医疗行为，控制医疗费用不合理上涨，减轻患者负担。经市医管委研究同意，决定在相关医疗机构实行按病种收费改革，现将有关问题通知如下：
一、按病种收费的内涵
按病种收费是指患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗,最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。医疗机构按病种收费，医保基金和患者按照规定比例付费。
二、实施范围
(一)医疗机构范围
全市二级及以上公立医疗机构(医院）、非公立协议定点医疗机构均纳入按病种收付费改革范围。
（二）人员范围
在上述医疗机构住院治疗的我市基本医疗保险参保对象（含城镇职工、城乡居民医保）均纳入按病种收付费管理。
其他统筹区在我市就诊的参保患者不纳入我市自行确定的试行病种。（即编码为BZPT+5位数字的病种）
三、病种收费标准
按病种收费实行差别化的收费*策，分三级A、B两档、二级和一级确定收费标准，以促进分级诊疗。三级A档为三级医疗机构，三级B档为经综合评定的二级医疗机构和三级专科医疗机构；二级为二级医疗机构和三级专科医疗机构；一级为一级医疗机构等。
三级B档的收费标准为三级A档的95%，二级收费标准为三级A档的90%，一级收费标准为二级的90%。
莆田市第一批按病种收费标准详见附件1。
四、退出机制
因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在15%以内。同时探讨建立高异常病例单议制度，不同级别医疗机构、不同类别医疗服务项目等不同的退出率机制，不断完善退出机制。
五、参保患者的医疗费用结算
（一）参保人员在协议定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。莆田市病种费用及可另行收费医用耗材个人和统筹基金分担比例（市本级）详见附件2。
（二）按病种收付费管理规定可另行收费的医保目录内医用耗材费用，纳入医保支付范围，医保结算不设起付线，在设定的最高支付限额以内的费用，由个人和统筹基金按比例分担。设定可另行收费医用耗材结算编码，对应病种编码进行收费和支付结算。可另行收费医用耗材医保最高支付限额的计价单位，以“个”为单位的医用耗材，可根据实际使用数量按每个耗材不超过该耗材单个最高支付限额进行支付；以“套”为单位的医用耗材，对该病种使用此耗材进行打包支付，并按不超过一套耗材的最高限额进行支付。莆田市可另行收费医用耗材计价医保最高支付限额详见附件3。
（三）按照规定列入“除外内容”的耗材，以及患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房等超出普通病房床位费的部分和高值耗材（超出限额部分）不计入病种收费标准，由患者自行支付，不纳入医保费用累计范围。
（四）列入按病种收费管理的病种定额费用和可另行收费的医保医用耗材费用(最高支付限额内)，全额纳入医保费用累计范围。符合职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付*策、医疗救助、精准扶贫医疗叠加等的医疗费用，仍按相关规定执行。
（五）其他统筹区参保患者到相关医疗机构就诊的，其医保结算标准按照其他统筹区规定执行。
六、医保统筹基金的结算
按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按病种收费标准支付给医疗机构，医疗费用实际发生数超过标准的，超支部分由医疗机构自行承担；低于定额的，结余部分作为医疗机构的医务性收入。
七、强化实施按病种收付费的后续管理
（一）各医疗机构要认真制订本院按病种收付费工作实施方案并组织实施。按照国家和省卫计委相关规定，完善临床诊疗路径管理，规范填写病案首页，并及时准确上报诊疗信息，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，与患者签订《按病种收费知情告知书》，确保医疗质量、合理诊疗。具体流程由市卫计委另文下达。
（二）各医疗机构和各级医保经办机构等相关单位要做好信息系统的改造工作，确保按病种收付费工作按时实施。
（三）各医疗机构要严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严禁将门诊可以治疗的病人纳入住院结算；严禁将住院范围内的费用通过门诊、外购处方等方式变相增加患者负担；严禁有分解住院和诊断、手术、操作编码升级等现象。
（四）实施按病种收费的病种病例，除按本通知规定与医保经办机构结算病种费用外，可不再出具“费用清单”，但仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用清单等信息。患者自愿申请自付部分应向患者出具“费用清单”。
（五）各医疗机构要建立按病种收付费申投诉责任制，进一步畅通沟通渠道。在医疗机构管理职责范围内应解决的问题，如推诿患者、分解住院次数或无故缩短住院时间等方面的申投诉事项，由医院负责协调解决。
（六）建立奖励考核机制，组织专家对各纳入按病种收付费管理的医疗机构进行追踪和评估，全面考核医疗服务质量和费用控制情况，保障医疗质量安全。
八、相关要求
（一）加强组织领导。按病种收付费是深化医保支付改革的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，其涉及的部门单位多，后续管理工作复杂，各单位要切实加强组织领导，主动履职，确保工作全过程稳步推进。将非公立医疗机构纳入按病种收付费改革，是落实《莆田市人民*府办公室关于加快推进社会资本办医的意见》（莆*办〔〕号）的重要举措，各医疗机构要主动做好对接，确保按时推进。
（二）落实主体责任。实施按病种收付费改革，医院现行收费和医保支付制度、有效控制医疗费用、缓解群众看病贵的一项重要措施，各有关医疗机构要加强*策宣传引导，尤其是重点做好一线医护人员的*策宣讲引导工作，要认真、耐心回应患者关切的问题，取得患者及家属的理解、配合和支持，确保按病种收费工作的顺利实施。
九、实施时间
本通知分两个阶段施行。第一阶段自年1月1日起选取三家三级医疗机构试行。试行过程中，将对按病种收付费标准进行监测和动态调整，第二阶段将在试行的基础上全面推开（具体通知另行下达）。非公立协议定点医疗机构要及时改造系统，提供必备条件，确保按病种收付费工作顺利实施，具体执行时间自年7月1日起试行。对执行过程中遇到的新情况、新问题，请及时向市卫计委、市医保局反映。
附件：1.莆田市年第一批按病种收费标准表2.莆田市病种费用及可另行收费医用耗材个人和统
筹基金分担比例（市本级）3.莆田市可另行收费医用耗材医保最高支付额
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