年5月第二周（总第47期）
▲桥血管中药物洗脱支架未见得优于金属裸支架
▲外科搭桥中动脉桥血管的长期临床结果优势明显
▲碳酸氢钠、N-乙酰半胱氨酸对支架术后肾脏损伤难有预防效果
▲最新基因研究发现编码载脂蛋白A的基因中的冠心病相关位点、
▲部分无严重心衰、不用植入ICD的冠心病患者仍然面临高猝死风险
▲中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLRs)提示心血管疾病患病风险
▲美国心脏病学会发布心血管成像合理应用电离辐射专家共识文件
▲食用坚果好处多，还可降低房颤风险
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”
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桥血管中药物洗脱支架远期效果不如金属裸支架
多年以来，已经有大量临床试验证实了冠状动脉药物洗脱支架（drug-elutingstents，DES）的安全性和有效性。但由于外科搭桥后的桥血管发生粥样硬化的病理生理机制和相应的治疗方案都与原生冠脉存在一定差异，桥血管更加容易发生退行性粥样硬化并形成血栓，且无复流的风险更高，支架治疗失败以及需要重复介入治疗的可能性更大。先前有小样本量的研究提出，在桥血管的介入治疗中，药物洗脱支架的晚期死亡率高于金属裸支架，但后续的一项大型随机对照注册临床试验的1年随访结果却显示药物洗脱支架的安全性与金属裸支架无明显差异，而桥血管中DES的长期临床效果究竟如何却尚不明确。近日，这项大型随机对照试验公布了其5年的临床随访结果。该研究共计纳入了名植入DES和名植入金属裸支架的受试者，主要终点包括死亡、心梗和靶病变治疗失败。结果显示，尽管第1年内DES组的终点事件发生率低于金属裸支架组（HR:0.64;95%CI:0.44to0.94;p=0.02），但是其第1至第5年间的发生率却明显高于裸支架组（HR:1.24;95%CI:0.94to1.63;p=0.13），综合来说，二者的终点事件发生率没有明显差异，即桥血管内药物洗脱支架的长期临床结果并不优于金属裸支架。
外科搭桥使用桡动脉做桥血管长期临床结果优于大隐动脉
大隐静脉一直是外科搭桥手术中最常用的桥血管材料之一，但是与收缩性和舒张性更好的动脉相比，静脉桥血管的内膜增生、粥样硬化的风险更高，10年阻塞率高达50%。因此现在临床上外科搭桥也常取乳内动脉与冠状动脉吻合作为桥血管，乳内动脉直径与冠状动脉相似，流速快、涡流少，长期通畅率更高。但是对于多支病变的患者来说，单侧乳内动脉是不够的，而取双侧乳内动脉容易导致胸骨感染、延迟愈合，那么第二支桥血管应该在哪里取材呢？近日发表于《新英格兰医学杂志》的一项荟萃分析就对比了取单侧乳内动脉进行搭桥后，第二支桥血管选择桡动脉和大隐静脉的患者的长期临床结果。该荟萃分析纳入了6项随机对照试验，共计名受试者，根据其除乳内动脉外第二根桥血管的取材分为两组，，其中桡动脉组例，大隐静脉组例，主要终点事件为死亡、心梗和再次血运重建，平均随访时间长达5年。结果显示，桡动脉组主要终点事件的发生风险较大隐静脉组低33%（HR：0.67;95%CI：0.49to0.90;P=0.01），大隐静脉组的桥血管阻塞率是桡动脉组的2倍以上（HR：0.44;95%CI：0.28to0.70;P0.）。相关专家表示，静脉桥血管在术后的5-10年间需要再次手术治疗的概率会大大增加，我们期待能有更长随访时间的对比研究，想必能进一步体现动脉桥血管的优越性从而改变临床实践。
碳酸氢钠、N-乙酰半胱氨酸预防支架术后肾脏损伤效果等同生理盐水
随着冠脉介入治疗技术的广泛开展，术后的肾脏损伤是不得不面对的重要问题之一。既往有研究认为通过静脉输注碳酸氢钠碱化尿液，以及口服N-乙酰半胱氨酸清除活性氧，能够缓解碘造影剂造成的肾小管上皮细胞损伤，帮助预防急性肾损伤。但是今年年初发表于《新英格兰医学杂志》的PRESERVE研究结果提示，在进行冠脉造影的患者中，静脉输注碳酸氢钠或口服乙酰半胱氨酸均不能显著降低90天发生肾脏损伤的风险。有专家认为，该研究的结果不适用于进行冠脉支架植入术的患者，因为植入支架需要用到更多的造影剂。而近日研究者们公布了PRESERVE研究中针对PCI患者的相关数据分析结果，结果同样显示，静脉输注碳酸氢钠对术后肾损伤的预防作用仍然不优于静脉输注生理盐水，而口服n-乙酰半胱氨酸也不优于安慰剂。研究纳入了名PCI患者，发现无论是终点事件还是造影剂相关肾病方面，与生理盐水和安慰剂相比，碳酸氢钠和N-乙酰半胱氨酸都没有带来明显获益。相关专家表示，目前的美国PCI指南只是推荐术后进行补液以预防肾损伤，但并未对补何种液体给出具体推荐，而根据本研究的结果，指南或许应该推荐生理盐水。但也有专家认为，指南应该保持灵活，最好不要给出具体推荐，因为对于不同的患者来说，最佳的用药方案是不一样的，例如对于肾衰高风险的患者来说或许还是应该应用N-乙酰半胱氨酸。
最新基因研究发现编码载脂蛋白A的基因中的冠心病相关位点
他汀类药物已经成为了冠心病治疗的基石，但是仍然有一部分患者接受他汀药物治疗后，甚至低密度脂蛋白胆固醇水平已经完全达标，却仍然发生了冠心病相关不良事件，我们称之为“残余风险”，那么这些“残余风险”来自何处呢？近日发表于Circulation杂志的一项基因组学研究选取了名在接受他汀治疗期间发生冠心病不良事件即心梗或需要冠脉血运重建的患者，以及另外名未发生不良事件的患者作为对照，进行基因组学的相关分析后发现，在编码载脂蛋白A的LPA基因中有7个单核苷酸多态性与冠心病不良事件的发生风险密切相关，重要的是，这种相关性几乎不受患者的LDL-C水平的影响，即使是在LDL-C≤70mg/dL的患者中，相关性仍然非常显著。研究者表示，该研究提示我们除了应用他汀类药物降低LDL-C之外，控制载脂蛋白A的水平或许是降低冠心病风险的另一个重要治疗靶点，目前我们估计在高加索人中有6%-7%都携带有这种与冠心病风险强相关的基因型。同时也有专家认为，尽管我们可以通过基因检测筛选出高风险人群，进而制定个体化治疗方案，但可选的的治疗方案也不过是进一步更低的LDL-C目标值，因为目前并没有已知的能够通过降低载脂蛋白A的水平而降低冠心病风险的药物，其中，烟酸被证实可对载脂蛋白A产生影响，但并未证实能够带来心血管获益，近两年热议的PCSK9抑制剂也能降低载脂蛋白A，但降低幅度太小，我们期待有新型的针对载脂蛋白A的药物的出现。
部分无严重心衰的冠心病患者仍然存在高猝死风险
既往研究发现，相当一部分发生猝死的冠心病患者在猝死前其实并不存在严重的心衰，因而未被当做高猝死风险人群，从而一直缺少猝死的预防措施。那么这类患者是否存在一定的特征以帮助我们评估其猝死风险、及时采取预防措施呢？近日发表于JAMA子刊的一项研究纳入了来自美国家中心的名因左室射血分数大于35%或大于30%、心功能I级而不用植入埋藏式复律除颤器（ICD）的冠心病患者，受试者平均年龄64岁，射血分数的基线值为52%。研究进行了近4年的随访，结果发现，这类患者中猝死的发生率为2.1%，其中射血分数大于60%的患者的猝死风险最低（1.0%），而射血分数介于30%-40%的患者猝死风险最高（4.9%）。在年龄方面，猝死人群中占比最大的的是60岁以下的人群（49%）。研究者表示，该结果提示我们未来需要更多的试验来探究无严重心衰的的冠心病人群中植入ICD的适应症，而不能仅仅根据其心脏是否有严重的收缩功能障碍。
中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLRs)提示心血管疾病患病风险
炎症反应在包括动脉粥样硬化在内的多种心血管疾病的发生发展过程中都扮演了重要角色，炎症标志物与心血管疾病的相关性成为了近年来热议的焦点。既往有研究提出，与总白细胞计数相比，特定亚型的白细胞（中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞）对疾病拥有更强的预测价值。近日发表于JAMA子刊的一项最新研究显示，中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLRs)和心血管疾病(CVD)的发病风险密切相关。该研究纳入了名受试者，统计其死亡率、冠心病(CHD)、中风和心力衰竭(HF)的患病情况，并记录NLR。分析结果发现，NLR2.15的受试者的全因死亡率(HR:1.40)和冠心病(HR:1.69)的风险显著增加。相关专家认为，NLR的水平可能反映了系统炎症反应的高低，间接提示心血管疾病和死亡的风险，该研究则证实了其中的相关性，表明NLR或许可应用于心血管疾病的风险分层。
美国心脏病学会发布心血管成像合理应用电离辐射专家共识文件
电离辐射是各种影像检查手段中的常见问题，尤其是在心血管成像中。近日美国心脏病学会发布了一份心血管成像合理应用电离辐射专家共识文件，主要内容包括以下几点：1）典型的有效辐射主要来自于冠状动脉CTA、钙化评分、SPECT、PET、诊断荧光检查和介入透视，其中许多检查都有较大的有效辐射剂量范围，例如SPECT的辐射范围为2.3到23毫西弗（mSv）不等。2）根据年的最后一次统计结果，医疗辐射的暴露量正在迅速增加，据报道约为3.2mSv/年。3）进行心血管介入手术的医生单次手术暴露量可以超过uSv。介入心脏病专家预计可获多达10个mSv/年的辐射。4）暴露量超过毫西弗与癌症风险相关。5）可通过测量特定组织和器官的辐射剂量来估计有效的辐射暴露剂量。6）辐射带来的组织损伤包括细胞损伤(例如皮肤损伤)、癌症和可能遗传给后代的生殖细胞的突变。7）剂量和癌症风险之间存在线性关系，不存在风险为零的剂量阈值。8）癌症风险的升高与高剂量暴露、辐射敏感器官的暴露女性的性别和年龄有关。9）受职业辐射照射的建议辐射上限为每年20毫西弗/年。10）辐射剂量应该“尽可能低”。
食用坚果也可降低房颤风险
在过去的“心”资讯中，我们报道过以杏仁为代表的坚果类食物富含不饱和脂肪酸，有助于降低心血管疾病风险。而近日，心血管权威期刊Heart再次发文，每周食用几次坚果，有助于降低房颤风险，预防心力衰竭。一项来自瑞典的大型前瞻性研究发现，每周食用坚果3次或3次以上，能够使房颤风险显著降低，并且非致命性心肌梗死(MI)、心衰和腹主动脉瘤也会有所下降。该研究纳入了名受试者，并进行了17年的随访，结果发现，和不常吃坚果的人群相比，每周食用1-2次坚果使房颤风向降低12%（HR=0.88，95%CI:0.79-0.99），而大于等于3次则使房颤风险降低18%（HR=0.82，95%CI：0.68-0.99）。并且，常吃坚果的人往往比那些不吃坚果的人拥有更高的受教育程度，以及更健康的生活方式，吸烟和高血压的比例也更低，蔬菜、水果的摄入量也更大。
研究者表示，即使坚果的摄入量仅增加一点，也会对房颤的发病风险产生影响。坚果富含不饱和脂肪酸、蛋白质、纤维、矿物质、维生素E、叶酸以及其他生物活性化合物，如酚醛和植物甾醇。先前已有研究表明，坚果具有抗氧化和抗炎作用，可以改善血脂水平和内皮功能，甚至可以预防肥胖。
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划：刘 巍 医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
后期制作：子 琪 蒋京花
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