病案首页主要诊断和主要手术操作的填写质量，医院医疗质量水平的高低，而且直接决定DRGs的应用成效，医院的经济利益。提高病案首页主要诊断和主要手术的医院必须面对的重点问题。本文实例剖析病案首页主要诊断、主要手术选择及编码中常见的问题，提高病案首页质量。
01
主要诊断选择总则
原则上患者一次住院只能有一个主要诊断，而这个主要诊断是指患者本次住院就医的主要原因的疾病。因此，主要诊断选择的总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
外科主要诊断一般与主要手术相对应。产科主要诊断主要是并发症或伴随疾病。
主要诊断缺陷实例解析
1.医师问题
（1）医师对选择主要诊断规则掌握不透彻
例：
主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
其他诊断：急性下壁心肌梗死
根据主要诊断选择总则，选择对健康危害最严重的，应选择：急性下壁心肌梗死作为主要诊断。
（2）病灶部位未能指明
例1：
脑出血未能指明具体出血部位。
如：丘脑出血，简单填写为脑出血，是不准确的。
例2：
乳腺恶性肿瘤未能指明肿瘤的具体象限。
如：乳腺恶性肿瘤，上部，笼统填写为乳腺恶性肿瘤也是不准确的。
（3）诊断未能体现诊疗目的
例1：
肺癌术后，未具体体现此次来院目的是化疗、免疫治疗还是其他治疗。
例2：
胆总管结石术后，未具体体现此次来院目的是进行手术的后续治疗还是只是说明一种状态。
（4）症状、体征、临床表现一般不能做主要诊断
例1：
梗阻性*疸，胆总管结石
要选择引起梗阻性*疸的病因胆总管结石作为主要诊断。
例2：
早产儿，新生儿肺炎
要选择新生儿肺炎作为主要诊断。
2.编码员问题
（1）合并编码
在ICD的编码原则中规定，当两个疾病诊断或者一个疾病诊断有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。
例1：
高血压性肾病I12.9和高血压性心脏病I11.9应合并为高血压性肾病合并心脏病I13.9。
例2：
急性上消化道出血K92.2和十二指肠球部溃疡K26.7应合并为十二指肠球部溃疡伴急性出血K26.0。
（2）综合编码
例:
系统性红斑狼疮M32.9合并干燥综合征M35.0，应编重叠综合征M35.1。
（3）编码员对医师书写的诊断习惯不了解
例1:
2型糖尿病e11.9
糖尿病肾病E14.2+N08.3*
应选择2型糖尿病肾病E11.2+N08.3*为主要诊断
例2：
2型糖尿病E11.9
糖尿病周围神经病变E14.4+G63.2*
糖尿病视网膜病变E14.3+H36.0*
应选择2型糖尿病伴多个并发症E11.7为主要诊断。
（4）编码员对ICD-10知识欠缺造成编码错误
例1:
急性前壁心肌梗死I21.0合并急性下壁心肌梗死I21.1，应编：急性多部位心肌梗死I21.2。
例2：
妊娠期疾病：高血压、糖尿病，要分清是妊娠期患病还是妊娠前患病。
妊娠期高血压O13
妊娠期糖尿病O24.4
妊娠合并高血压O10.9
妊娠合并糖尿病O24.3
02
主要手术选择总则
主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。
主要手术操作选择顺序：
——投入精力大的
——手术优先（结合主要诊断）
——治疗（有创操作优先一般治疗、结合主要诊断）
——检查（有创检查优先一般检查、结合主要诊断）
主要手术的缺陷实例解析
1.医师问题
（1）医师对主要手术操作选择规则掌握不好，主要手术应对应主要诊断。
例：
胆总管结石合并胆囊炎，胆囊结石，做了胆囊切除术，胆管切开取石术，T管引流。
正确的主要手术操作应选择：胆管切开取石术。
（2）手术操作名称用英文缩写
例：
白内障超声乳化书写成Phaco，经皮穿刺椎体成形术写成PKP，采用英文简写，给正确编码造成困难。
（3）手术操作名称不规范
例1：
癌根治术
应写明具体手术部位、方式、范围，因为患者的具体情况不同，选择的手术也会不同。
例2：
脑血肿清除术
应写明手术具体的入路、方式，不同的入路、方式编码不同。
（4）漏手术操作诊断
例1：
利凡诺羊膜腔内注射引产（漏）
清宫术
例2：
漏检查类、治疗类如：胃肠镜、穿刺、气管切开术等。
2.编码员问题
（1）一个手术多个编码选择问题
例：
急性前壁心肌梗死，做了冠状动脉造影，药物洗脱冠状动脉支架置入术。
正确的主要手术操作应选择：药物洗脱冠状动脉支架置入术。
（2）漏编
例1：
一个手术多个编码造成漏编，如：脊柱融合手术漏编融合椎骨数等。
例2：
漏编有创操作编码，如：胸腔穿刺，乳腺穿刺等操作。
（3）手术操作编码规则掌握欠缺，如另编码、省略编码等规则。
（4）因缺乏一定的临床知识造成编码错误。
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