近日，欧洲血管医学学会(ESVM)公布外周动脉疾病(PAD)管理指南的第五章《PAD的保守治疗—危险因素的管理》，推荐无高危出血风险，且无其他禁忌症的PAD患者，应考虑利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林mg/d治疗(IIa,B)1。至此，包括ESVM，ESC(欧洲心脏病学会)在内的多家国际权威学术机构的PAD相关指南2,3,4，在年修订版中均将利伐沙班+阿司匹林的双通道抗栓方案列入了推荐意见。
年更新的
国际权威指南推荐意见一览
表1：各指南对PAD的治疗推荐1-4
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ESVM：欧洲血管医学学会；ESC：欧洲心脏病学会；ESAD:欧洲糖尿病研究协会
ESC《慢性冠脉综合征管理指南》对于“高危缺血风险”定义为：弥漫性多支病变的冠心病，且伴至少一种以下情况：需要药物治疗的糖尿病，复发性心肌梗死，外周动脉疾病，或eGFR15-59mL/min/1.73m2的肾功能不全；中危缺血风险——至少一种以下情况:多支病变/弥漫性冠心病，需要药物治疗的糖尿病，复发性心肌梗死，外周动脉疾病，心衰，或eGFR15-59mL/min/1.73m2的肾功能不全。
外周动脉疾病的临床分期方法主要有Fontaine和Rutherford两种5。肢体缺血是PAD的严重阶段，按照病程长短可分为急性肢体缺血(ALI)和慢性肢体缺血(CLTI)，其中慢性肢体缺血对应Fontaine分期的III-IV级(图1)。根据这一概念，上述指南所面向的目标人群也有所差异，以ESVM指南的目标患者最广(图2)。
图1：Fontaine与Rutherford分类和慢性肢体缺血的概念
图2：各指南面向的目标人群
为何PAD患者需要强化抗栓管理？
PAD的主要病因是动脉粥样硬化，后者是一种全身性疾病，常累及颈动脉、上肢动脉、冠状动脉等身体其它部位的血管6。全球REACH注册研究7显示，60%的PAD患者合并多血管病变；症状性PAD患者即便经过指南推荐的标准治疗后(阿司匹林、ACEI/ARB、降脂、β受体阻滞剂)，1年心血管事件(心梗、卒中或心血管死亡)发生率仍达5.4%，高于冠心病(CAD)患者的4.5%(图3)。因而，对PAD患者进行强化管理，维持患肢功能、防止疾病进展，同时减少心脑血管事件的发生，是PAD治疗的目标。
图3.REACH注册研究中CAD与PAD患者的1年事件发生率
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双通道抗栓：利伐沙班+阿司匹林是目前唯一同时降低PAD患者MACE和MALE的抗栓方案
对于PAD患者强化抗栓的治疗方案，既往氯吡格雷的CAPRIE研究8、氯吡格雷+阿司匹林CHARISMA研究9及替格瑞洛的EUCLID研究10，均未能同时降低PAD患者的主要心血管不良事件(MACE)和主要肢体不良事件(MALE)(图4）。
我们知道，粥样硬化斑块破裂时，局部会释放大量的凝血酶，从而激活纤维蛋白形成和血小板活化聚集，形成血栓。那么，在抗血小板药物的基础上联用抗凝药物，是否可以达到双通道抗栓的效果呢？
COMPASS研究11给出了一些启示。COMPASS是迄今为止利伐沙班最大的III期临床试验，共纳入名稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者(冠心病或外周动脉疾病)。结果表明，与单用阿司匹林相比，利伐沙班2.5mgbid加阿司匹林mgqd的联合治疗能够显著降低外周动脉疾病患者MACE风险28%及MALE风险46%；此外，大截肢事件风险显著降低70%(图4)。
图4.PAD患者的强化抗栓研究一览*
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*非用于直接比较；
**急性肢体缺血住院，或下肢血运重建（独立终点）；
***需干预的急性或慢性肢体缺血复合终点。
值得注意的是，COMPASS研究中，尽管多数PAD患者已接受降压、降脂等综合治疗：70%的患者服用ACEI/ARB，83%的患者服用降脂药物，59%的患者服用β-受体阻滞剂，但利伐沙班+阿司匹林组仍可观察到显著获益11。
基于III期COMPASS研究数据，欧盟委员会和美国食品药品监督管理局(FDA)批准利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林治疗外周动脉疾病的方案。利伐沙班也是目前唯一被批准该适应证的新型口服抗凝药。
小结
据调查数据估计，我国共有万PAD患者，且发病率随年龄递增12。PAD是心肌梗死、脑卒中及其他心血管病死亡的强有力预测因素，被称为冠心病的等危症13。在现有疾病综合管理的基础上，利伐沙班+阿司匹林双通道抗栓方案可降低PAD患者的心血管不良事件及肢体不良事件(如：大截肢等)风险获益明确，已得到各权威指南的认可。
小调查
*利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林mgqd用于外周动脉疾病(PAD)患者以预防动脉粥样硬化血栓性事件不是利伐沙班在中国获批的适应证，拜耳公司不推荐说明书外用药，以上信息仅供医疗卫生专业人士学术参考。
参考文献
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3.ConteMSetal,JVascSurg;69:3S–S.
4.KnuutiJetal,EurHeartJ;doi:10./eurheartj/ehz.
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6.AboyansV,etal.EurJVascEndovascSurg,,S-:-.
7.AlbertsMJetal，EurHeartJ；30：–
8.CaprieSteeringCommittee,Lancet;:–;
9.CacoubPPetal,EurHeartJ;30:–.
10.HiattWRetal,NEnglJMed;:32–40.
11.AnandSSetal,Lancet8;:–.
13.InternationalJournalofCardiology()–
14.樊瑾,中华老年心脑血管病杂志,4,16(08):-.
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