本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(02):-
作者：王世祥，许卫，陈晞明，陈永权，陈友权
摘要
目的
运用微循环阻力指数（indexofmicrocirculatoryresistance，IMR）预测ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevatedmyocardialinfarction，STEMI）患者经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗后1年内再住院率的临床价值。
方法
选择年12月至年6月在广州医院心内科心脏重症监护病房（CCU）住院的急性STEMI患者，根据纳入与排除标准，最终入组48例，根据PCI治疗后测量的IMR值分为3组：A组IMR≤25（n=18）；B组IMR为25~32（n=16）；C组IMR≥32（n=14）。收集血清氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）浓度，PCI治疗后及治疗后1年超声心动图左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdimension，LVEDd），术后1年内再住院率和住院时间。
结果
3组年龄、性别、吸烟、糖尿病和原发性高血压（高血压）比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。3组血清NT-ProBNP浓度的比较，差异有统计学意义意义[（.83±.40）pg/mLvs.（.68±.52）pg/mLvs.（.64±.78）pg/mL，F=35.，P=0.]。术后3组间LVEF比较，差异有统计学意义（54.00%±5.99%vs.52.31%±4.35%vs.49.29%±4.68%，F=3.，P=0.）。三组间LVEDD比较，差异无统计学意义（P0.05）。术后1年3组间LVEF比较，差异有统计学意义（57.28%±5.21%vs.54.43%±3.69%vs.46.43%±5.33%，F=16.，P=0.）；术后1年3组间LVEDD比较，差异有统计学意义[（48.94±1.95）mmvs.（50.63±2.68）mmvs.（52.14±2.69）mm，F=6.，P=0.]。3组术后1年内再住院率比较，差异有统计学意义（χ2值=14.，P=0.）；3组再次住院的平均住院时间比较，差异有统计学意义（F=8.，P=0.）。
结论
STEMI患者PCI治疗后测量IMR能有效预测患者心功能及1年内再住院率及住院时间，具有重大临床价值。
我国ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevatedmyocardialinfarction，STEMI）呈高发状态，急诊经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）数量呈逐年上升趋势，而急诊PCI治疗对急性心肌梗死患者的总病死率影响不明显。有研究表明，部分患者尽管PCI治疗成功后冠状动脉血流达心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）3级，仍有约30%的患者出现微循环功能异常[1]。有研究表明，即便STEMI患者在急诊接受PCI治疗后冠状动脉血流恢复正常，而心肌梗死导致的冠状动脉微血管功能障碍常常提示预后不良[2-3]。微循环是由微动脉、毛细血管和微静脉组成的，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所。诸多研究表明，微循环结构受损和功能障碍是PCI治疗后预后不良的独立预测因素[4-6]。本研究通过研究急性STEMI患者PCI治疗后行冠状动脉微循环阻力指数（indexofmicrocirculatoryresistance，IMR）检查，评估心功能，比较患者1年内再住院率和住院时间有无差异。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年12月至年6月在广州医院心内科心脏监护病房（CCU）住院的急性STEMI行急诊冠状动脉造影的患者例，所有患者的治疗全部由同一组医生负责。入选标准：（1）符合急性STEMI诊断；（2）行急诊冠状动脉造影示明确STEMI诊断；（3）发病时间小于12h；（4）患者急诊PCI治疗时行IMR测定或发病一周后行IMR测定。排除标准：（1）入院时已经出现严重的心功能不全，killipⅣ级；（2）严重Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；（3）严重的呼吸衰竭，需呼吸机支持；（4）出血性疾病；（5）严重的肾功能不全；（6）严重的心包疾病；（7）恶性肿瘤；（8）失访。根据纳入标准及排除标准，最终入组48例，其中男38例，女10例，年龄（58.86±12.18）岁。入组患者在行冠状动脉造影术和支架置入术后应用压力导丝测定IMR，根据IMR测量值分为3组：A组IMR≤25（n=18）；B组IMR为25~32（n=16）；C组IMR≥32（n=14）。
1.2微循环阻力指数的测定方法
测量过程简述：采用0.36mm（0.英寸）软压力导丝测量冠状动脉远端压力和温度，距导丝头端3cm处有一个微感应器，可同步记录冠状动脉压力和温度，压力导丝头端放置犯罪血管远端至少2/3处，先用0.9%氯化钠溶液冲管后，用注射器从指引导管内快速注射3mL室温0.9%氯化钠溶液，观察导丝杆上的温度感受器探测到温度的变化，会记录一条温度曲线，0.9%氯化钠溶液到达导丝头端的温度感受器时，会记录到第二条温度曲线，重复推注3次0.9%氯化钠溶液，通过计算两条温度曲线触发的时间差可得到溶液从指引导管到达导丝头端温度感受器运行的时间，即平均传导时间(transitmeantime，Tmn)。然后通过静脉内注入腺苷[μg/（kg．min）]达最大稳定充血状态时，测得Pd。通过公式计算IMR。根据冠状动脉造影结果：（1）冠状动脉轻中度狭窄或冠状动脉血流储备分数（FFR）＞0.80时，采用简化公式IMR=Pd·Tmn；（2）冠状动脉重度狭窄或冠状动脉血流储备分数≤0.80时，根据公式IMR=Pa·Tmn[（Pd-Pw）/（Pa-Pw）]。Pw表示冠状动脉完全狭窄或球囊嵌顿后，该病变远端的平均压力，即冠状动脉楔压。
1.3心功能评估方法
本研究采取检测血清NT-ProBNP浓度评估心功能，急性STEMI患者入院前3天常规每天复查血清NT-ProBNP浓度，异常升高者根据病情仍继续监测该指标变化。本研究选取住院期间患者血清NT-ProBNP浓度最高值评估心功能。
1.5术后1年内再住院率及住院时间收集方法
收集统计术后1年内因心源性原因在心血管内科住院次数，计算出平均住院次数×%=再住院率，住院时间为该组住院患者1年内住院时间。
1.6统计学分析
采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料以百分数表示，采用χ2检验。计量资料数据以（均数±标准差）表示，符合正态分布者，PCI治疗后和治疗后1年两组组间心脏超声指标的比较采用配对t检验；3组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），组间多重比较采用LSD-t检验；非正态分布者采用秩和检验。均以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.13组基线资料比较
3组年龄[（57.78±14.45）岁vs.（59.12±14.）岁vs.（59.43±15.）岁，F=0.，P=0.]、性别、吸烟、糖尿病和原发性高血压（高血压）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。2.23组IMR及血清NT-ProBNP浓度比较
A、B、C组间IMR比较，差异有统计学意义（F=.，P=0.），且两两之间比较差异亦具统计学意义（P0.05）。IMR检查图像见图1。3组间血清NT-ProBNP浓度的比较，差异有统计学意义（F=35.，P=0.），两两之间比较差异亦具统计学意义（P0.05），见表2。
2.33组超声心动图检查结果比较
术后常规行超声心动图检查结果：3组间LVEF比较，差异具有统计学差异（F=3.，P=0.）；A组LVEF与B组比较，差异无统计学意义（P0.05），与C组比较差异有统计学意义（P0.05）；3组间LVEDD比较，差异无统计学意义P0.05。术后1年随访行超声心动图检查结果：3组间LVEF比较，差异具有显著统计学意义（F=16.，P=0.）；A组与B组LVEF比较，差异无统计学意义（P0.05）；C组与A组、B组比较，LVEF显著降低，且差异均具有统计学差异（P0.05）；3组间LVEDD比较，差异具有统计学意义（F=6.，P=0.）；C组与A组比较，LVEDD显著升高差异具有显著统计学意义（P0.05）；A组与B组、B组与C组比较，LVEDD差异均无统计学意义（P0.05）。A组术后1年LVEF较术后显著提高，差异具有显著统计学意义（t=-7.，P0.01），B组LVEF差异无统计学意义（P0.05），C组术后1年LVEF较术后明显降低，差异具有统计学意义（t=2.，P0.05）；3组术后1年LVEDD较术后均显著升高的，且差异均具有显著统计学意义（P均0.01）。3组术后和术后1年LVEF和LVEDD比较，详见表3。
2.43组1年内再住院率及住院时间比较
3组术后1年内再住院率比较，差异有统计学意义（33.33%（6/18）vs.56.25%（9/16）vs..71%（40/14），χ2=14.，P=0.）；3组再次住院患者的住院时间比较，差异有统计学意义[（8.2±2.6）dvs.（9.1±3.4）dvs.（19.1±7.8）d，t=8.，P=0.]。
3讨论
IMR作为一种新型的评估微循环功能的检查方法，具有操作简单、快捷，安全性高，不受血流动力学及心外膜血管狭窄病变影响的特点，可准确评估微循环功能。既往国内、外多项研究表明IMR无论在评估急性STEMI或非STEMI，还是PCI治疗围术期、糖尿病微血管病变等方面都有很好的临床预测价值[7-8]。冠状动脉微循环功能的通畅是心肌收缩力储备功能和局部缺血心肌功能恢复的先决条件，也是冬眠心肌复活的必要条件，微血管的灌注情况与局部缺血冬眠心肌的复活相关[9]。
本研究是在充血状态下测量的IMR值，根据IMR测量值分为≤25，25~32，≥32三个组别，结果表明IMR≤25患者心功能恢复良好，心功能明显得到改善，1年内再住院率明显降低，再次住院时间亦较短；IMR≥32者心功能较差，心力衰竭较严重，术后1年心功能减退明显，LVEF降低，同时心腔扩大明显，1年内再住院率显著升高，再住院住院时间显著延长。
既往王世超等[10]研究表明，冠状动脉侧支循环形成不良患者更易出现微循环功能障碍，同时也表明吸烟是微循环功能障碍的病因。Ng等[11]观察50例接受择期PCI治疗的患者，其中10例发生围术期心肌梗死，结果显示，PCI治疗前IMR值高是围术期心肌梗死的独立预测因子，冠状动脉微循环状态对于预测择期PCI患者围术期心肌梗死易感性具有重要作用。Bonello等[12]研究结果表明，IMR值与患者入院时脑钠肽浓度呈显著正相关，表明测量患者IMR值有利于预测STEMI患者的早期心力衰竭的发生，从而可对这部分患者及早采取临床干预。Lim等[13]研究结果显示，PCI治疗后IMR值是一项可靠的衡量存活心肌和6个月后左心室功能恢复情况的指标。上述诸多研究表明，PCI治疗后IMR与患者预后息息相关，本研究结果与既往研究结果较为相似。
综上所述，IMR≥32提示冠状动脉微循环功能障碍，心功能较差，1年再住院率显著升高，再住院时间显著延长。IMR值能准确、敏感地反映冠状动脉微循环灌注状况，能较为可靠地预测急性心肌梗死患者的预后，评价其心功能情况，预测术后1年内再住院率和住院时间，具有重较大临床价值。由于本研究样本量较少，可能存在偏差，需更大样本量，为临床提供更为可靠的依据。
参考文献（略）
敬请