文章来源：《介入放射学杂志》，,27：-
作者：高见书，张国兵，周国伟，赵*礼，*为，汪芳
冠状动脉瘘（CAF）经冠状动脉造影（CAG）检出率为0.15%～0.8%［1-2］，其最常见起源部位为右冠状动脉（RCA）［3］，右心房、右心室为最常见引流部位（约占67%），其次为肺动脉（约占17%）［2］。传统治疗方法为外科手术结扎。近年随着心脏介入技术发展和成熟，介入治疗以创伤小、经济安全、住院时间短、疗效确切为特点，成为CAF治疗常规手段［4］。本文探讨上海交通医院近年采用电解弹簧圈封堵成人先天性冠状动脉-肺动脉瘘的疗效及经验，报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料
收集年1月至年8月在上海交通医院治疗的30例成人先天性冠状动脉-肺动脉瘘患者临床资料。其中男12例，女18例；年龄19～68岁，平均（48.36±16.64）岁；伴有胸闷、胸痛16例（53.0%），胸骨左缘2～4肋间闻及3/6级收缩期杂音3例（10.0%），冠心病5例（16.7%），高血压病6例（20.0%），糖尿病3例（10.0%），心房颤动3例（10.0%），心力衰竭2例（15.0%）。所有患者冠状动脉-肺动脉瘘均由经胸壁超声心动图（TTE）、冠状动脉CTA/CAG检查证实。
1.2入选与排除标准
入选标准：年龄＞18岁，美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：伴有感染性心内膜炎、心腔内有赘生物或其它感染性疾病；伴有其它心脏畸形需外科手术治疗；伴有血小板减少和出血性疾病，或肝肾功能不全；NYHA心功能分级≥Ⅲ级。
1.3介入器材与手术过程
介入治疗器材包括动脉导管未闭封堵器、室间隔封堵器及Codman电解脱弹簧圈（美国强生公司）、Axium电解脱弹簧圈（美国ev3公司）等。
经桡动脉途径——患者取平卧位，常规消*铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺右侧桡动脉，送入6F动脉鞘管、5FTIG导管（日本Terumo公司）作CAG，显示近端瘘管至肺动脉；6F指引导管送至冠状动脉口，0.英寸Runthrough导丝（日本Terumo公司）到达靶血管远端，Sion导丝在45°成角微导管支撑下将弹簧圈送至瘘管中段，超声心动图（UCG）无变化、血压心率正常，遂释放弹簧圈，CAG见瘘管分流消失或血流显著减少；桡动脉止血器（日本Terumo公司）包扎右侧桡动脉创口，无渗血及血肿后术毕。
经股动脉途径——患者取平卧位，常规消*铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺股动脉，6F指引导管送至冠状动脉口，0.英寸Sion导丝至瘘远端，沿导丝进入1.9F微导管，撤出导丝后将弹簧圈送达瘘管中段，释放弹簧圈，CAG见瘘管无血流，冠状动脉血流正常；血管缝合器缝合股动脉创口，无渗血及血肿后术毕。术中常规肝素化，术后注意心率、血压及手术创口观察。
1.4术后处理及随访
术后患者口服阿司匹林（mg/d）3个月。术后24h内复查UCG、血常规、血生化及心肌酶谱，术后1、3、6个月复查UCG、TTE/CTA，评估有无介入相关并发症（溶血、血管穿刺损伤、感染性心内膜炎等）、心肌缺血症状、心肌酶学变化、心律失常情况及残余瘘、复发瘘等。
1.5统计学分析
采用GraphPadPrism5软件对所有数据作统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，计数资料以百分率（%）表示。配对比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
CAG检查显示，30例冠状动脉-肺动脉瘘患者共有40个瘘，均终止于肺动脉，其中瘘管源于左前降支（LAD）12例（40.0%），左回旋支（LCX）9例（30%），RCA3例（10.0%），混合型6例（20.0%）；瘘管平均直径（2.17±0.07）mm。
电解脱弹簧圈封堵手术成功29例，平均植入弹簧圈（2.31±0.17）枚；1例LAD、RCA-肺动脉复合瘘因术中导丝尝试进入圆锥动脉时突发呼吸困难、无法平卧考虑为急性心力衰竭终止手术。29例中18例手术即刻完全封堵成功（图1）；9例手术即刻血流显著减少，包括1例左主干（LM）、LAD-肺动脉混合瘘）；1例予1枚弹簧圈未能完全封堵靶血管，加用1枚弹簧圈后封堵成功；1例LCX、LAD-肺动脉复合瘘因血管迂曲导丝不能到位，1个月后再手术时更换指引导管和微导管，即刻封堵成功。16例有胸闷、胸痛临床表现患者术后症状均缓解。
弹簧圈封堵成功29例患者术后24h内复查UCG、血常规、血生化及心肌酶谱，UCG改变为非特异性，术前术后无明显改变。术后1、3、6个月复查UCG、TTE/CTA，均未见介入相关并发症。术后6个月复查TTE/CTA显示27例瘘管完全封堵；1例未完全封堵，遂再行CAG及弹簧圈封堵术成功；1例RCA-肺动脉瘘复发，经再次弹簧圈手术后成功封堵。
3讨论
CAF发病率占总人口0.%，诊断比较困难［5-6］。患者大多无临床症状，但分流量大患者随年龄增长会出现心力衰竭、肺动脉高压、冠状动脉缺血，甚至心肌梗死、感染性心内膜炎等严重并发症［7］。劳力性呼吸困难是CAF最常见临床症状。CAF临床症状为非特异性，UCG改变亦为非特异性，术前术后UCG一般无显著变化［8］。随着TTE、CTA等影像学诊断技术发展，越来越多无症状CAF被发现。无症状小CAF是否需治疗目前还有争议［9］。预防动脉瘤破裂是CAF治疗指征之一。随着介入诊疗技术发展，越来越多患者接受介入治疗，所用器材包括传统弹簧圈、电解脱弹簧圈、血管封堵器、动脉导管未闭封堵伞、覆膜支架等。本研究主要探讨电解脱弹簧圈封堵治疗瘘管出口直径约2mm且引流至肺动脉的CAF临床效果。
CAF主要病理生理学问题是引起冠状动脉“窃血”现象，即冠状动脉血流大部分流向低阻力的瘘口，进入心腔、肺动脉、冠状动脉窦等，表现为乏力、胸闷、胸痛等症状，严重者甚至出现晕厥。CAF可起源于冠状动脉任何主干及分支，以RCA、LAD常见，瘘管终止部位最常见于肺动脉。本组30例患者CAF均终止于肺动脉。
CAF介入治疗主要适应证：①单发型CAF，不伴有需手术矫正的其它心脏畸形；②对比剂易安全到达并能清晰显影瘘管；③有冠状动脉1支或多支与心腔相连的多发微血管网，可予覆膜支架封堵。主要禁忌证：①病变发生于单一先天性冠状动脉；②受累冠状动脉极度迂曲，导丝不能到位；③待封堵病变冠状动脉远端有正常冠状动脉分支供血，或较短及走行非常自由通路，封堵后易造成相应心肌组织梗死；④封堵术前1个月有严重感染病史；⑤伴有重度肺动脉高压或出现右向左分流。
电解脱弹簧圈与其它封堵器相比有操作简单、易控性好、安全经济等优点，手术植入过程中便于调整位置、再次植入和取出，有较好的成血栓性，有助于提高完全封堵成功率。本组30例患者除1例因术中出现急性心力衰竭放弃手术外均封堵成功，即刻完全封堵成功18例，术中瘘管血流明显减少11例；术后6个月复查UCG、CTA提示27例完全封堵，未完全封堵、RCA-肺动脉瘘复发各1例，再次弹簧圈手术后成功封堵；无一例出现介入手术相关并发症，患者胸闷、胸痛等临床表现均明显缓解。这表明电解脱弹簧圈封堵术安全有效、经济、易操控。本组中3例多发性CAF全部封堵成功：1例LAD、LCX-肺动脉复合瘘LCX瘘管植入弹簧圈2枚、LAD瘘管植入弹簧圈1枚后即刻封堵成功；1例RCA、LAD-肺动脉复合瘘初次RCA封堵成功，2个月后再封堵LAD成功；1例LM、LAD-肺动脉复合瘘LM、LAD瘘管各植入弹簧圈2枚封堵成功。Sugiyama等［10］最近报道采用电解脱弹簧圈封堵CAF复合瘘成功。可见，CAF瘘口多发性已非介入治疗绝对禁忌证。本组1例LM、LAD复合瘘封堵成功，此前LM-肺动脉瘘被视为禁忌。但CAF患者接受该技术前，应先评估病变解剖类型、瘘口最窄处直径及冠状动脉走行，确保准备封堵血管下游不能有正常血管分支。
本组1例LAD-肺动脉瘘经桡动脉途径初次手术未成功，1周后更换指引导管EBU3.5为AL1.0，更换微导管为自带弯头微导管后手术成功，表明术中指引导管支撑力是影响手术成功率的重要因素。微导管类型、导丝头端塑形也会影响手术成功率。
总之，经导管电解脱弹簧圈封堵治疗冠状动脉瘘-肺动脉瘘微创、安全有效。本研究不足之处为患者数较少，随访时间不够长，远期疗效仍需随访观察。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１7-10-19）
（本文编辑：边佶）
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