名医诊话
消息来源：中华医学信息导报
（常学伟教授）
撰写
郑州医院常学伟
慢性冠心病主要包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征控制以后的稳定阶段。近年来，随着对慢性冠心病病理生理机制研究的深入，相关临床循证研究的开展和对疾病的诊断以及治疗水平的提升，越来越多的研究提示慢性冠心病的发病率可达心肌梗死的2倍。为了规范慢性冠心病的诊治，年中华医学会心血管病学分会和中国医师协会心血管内科医师分会制订了《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，次年欧洲心脏病学年会上也发布了《慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》。慢性冠心病严重危险威胁中老年人群的身体健康，在本文中，笔者为大家讲解了如何识别并规范治疗慢性冠心病患者？
慢性冠心病包括哪些人群？
慢性冠心病主要包括以下六大人群：
1、怀疑存在冠心病，没有典型心绞痛症状，患者总体情况相对稳定；2、新发的心力衰竭或左心室功能降低，临床推测可能与冠脉狭窄有关，基本考虑为冠心病；3、存在心绞痛症状，持续时间小于1年，且症状相对比较稳定；4、诊断冠心病超过1年，或做过冠脉支架/冠脉搭桥1年以上的患者；5、存在心绞痛症状，但是血管没有梗阻，考虑是血管痉挛或微血管病变导致的心绞痛；6、没有心绞痛，在冠状动脉筛查时发现存在血管狭窄。
慢性冠心病的主要临床表现及诊断手段
01临床表现
慢性冠心病患者症状发作的主要诱因为劳累和情绪激动，通常表现为压榨性胸闷或胸痛，可伴有紧缩感及呼吸困难，疼痛多位于胸骨体之后，可波及心前区，范围有手掌大小，界限不清，可有放射痛。症状每次持续3～5分钟，很少超过30分钟，休息或含服硝酸酯类药物后数分钟缓解。慢性冠心病患者在心脏扩大之前通常无特异性体征，症状发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤发冷或出汗。在临床上可通过患者性别、年龄及胸痛性质评估患病可能性，对于中低概率患者建议查运动负荷心电图，中高概率患者建议行无创性影像学或有创冠脉造影检查。
02常用的诊断手段
心电图：对于疑诊患者，应行心电图检查。但心电图正常并不能排除心肌缺血，动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。
胸片：有助于鉴别诊断肺部疾病，但不能提供确诊的特征性信息。
心脏彩超：可以评估心脏结构和功能，如果出现局部心室壁运动减低，提示罹患冠心病的可能性较大。颈动脉超声发现粥样硬化斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。
负荷试验：包括负荷心电图、负荷超声心动图、核素心肌负荷显像，若负荷试验结果为阳性，提示存在冠心病，负荷试验在微血管疾病诊断中具有独特优势。
冠状动脉CT血管成像：对于中低概率疑诊患者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。对于中高概率疑诊患者，尤其是患者冠脉存在钙化时，会显著影响对狭窄程度的判断，CTA对此类患者仅能作为参考。
冠脉造影：是诊断冠心病的金标准，对于无法进行负荷试验、负荷试验阳性、心力衰竭及存在典型心绞痛症状患者，应行冠脉造影检查；对于高概率疑诊患者，不建议进行负荷试验和CTA检查，应直接早期行冠脉造影以明确诊断。
慢性冠心病的治疗方法
慢性冠心病的治疗目的是减轻或缓解症状，恢复心脏功能，减少心脏不良事件的发生率，延长患者生命，提高生存质量。治疗方法包括基本治疗、药物治疗、介入治疗和外科冠脉搭桥治疗。
1、基本治疗：慢性冠心病患者危险因素的控制非常重要，是药物治疗的基础，包括戒烟限酒、体育锻炼、体重管理、血脂管理、血压管理、糖尿病患者血糖管理、心理管理等。
2、改善缺血、缓解症状的药物：改善缺血及缓解症状的药物包括：硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、尼可地尔、曲美他嗪等。改善缺血、缓解症状的药物应与改善预后的药物联合应用，β受体阻滞剂不仅可以缓解症状，而且可以改善预后。
3、改善预后的药物：抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可以改善慢性冠心病患者的预后，降低心肌梗死和死亡的发生率，减少心脏不良心血管事件的发生。
4、中药治疗：临床研究显示，中药可以作用于冠状动脉粥样硬化的多个病理环节，通过多靶点综合治疗。冠状动脉微循环障碍在心肌缺血发病中发挥重要作用，直接影响冠心病的发生、发展、治疗和预后，如麝香保心丸等中成药可以有效改善微循环，促进侧枝循环的建立，并且可以稳定斑块。麝香保心丸在慢性心血管疾病中具有广泛的应用前景，舌下含服可迅速缓解心绞痛症状，长期服用可有效保护血管内皮，延缓动脉粥样硬化的进展，同时具有促进缺血区域心肌血管新生的作用。
5、血运重建治疗：对于存在典型心绞痛症状，无创性检查提示有心肌缺血证据的患者，单纯药物治疗时患者发生心血管事件的风险仍然很大，应根据病变特点选择冠脉支架或冠脉搭桥术，进行血运重建治疗。
综上所述，在诊治中老年群体常见的慢性心血管疾病时，应识别高危人群，并充分发挥中医药改善微循环的优势，给予慢性心血管疾病患者综合管理、综合治疗，降低心脏不良心血管事件的发生率，改善患者长期预后。
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