糖尿病足
糖尿病足是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和/或下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。
我国50岁以上的糖尿病病人中，糖尿病足年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，大截肢率为2.14%，年死亡率为14.4%。
我国糖尿病足存在高患病率、高死亡率和高截肢率以及低认知率、低诊断率、低（不规范）治疗率的现况。
糖尿病高危足是指糖尿病患者足部并发严重的周围神经病变和/或周围血管病变，或同时伴有足畸形或终末期肾病，存在发生糖尿病足溃疡的危险，但尚未破溃形成糖尿病足溃疡或既往糖尿病足已愈合的患者。
高危足进展为糖尿病足溃疡的危险因素有：（1）全身因素：男性、吸烟、收入低水平、糖尿病病程＞10年、截肢（趾）病史、代谢紊乱（脂代谢异常、高尿酸血症、肥胖等）、糖尿病肾病及视力障碍等患者；（2）局部因素：糖尿病足周围神经病变、糖尿病周围动脉疾病、足畸形、下肢静脉功能不全等。
对糖尿病患者进行高危足的早期筛查与评估，早期诊断并及早干预，可以避免足溃疡的发生及降低截肢率。
一、整体评估
1、病史采集：年龄、性别、身高、体重、民族、职业（文化程度）、经济状况、吸烟史、饮酒史、生活习惯等，糖尿病/糖尿病足病程、类型、治疗控制情况、有否并发症，下肢血管病史、周围神经病史、过敏史，是否合并血脂异常、高血压等，有否疼痛、发热，是否截肢史，以及营养状况等。
2、活动步态及穿着：观察病人步态、改变体位的方式，活动是否有乏力沉重麻木酸胀紧绷感，是否持杖是否跛行，鞋袜穿着是否合适。
3、实验室检查项目包括：空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白、血常规检查、血液动力学检查、血脂、血尿酸、肝肾功能检查、CRP、红细胞沉降率、尿常规检查、尿糖定性及24h定量、尿蛋白及酮体、坏疽局部分泌物细菌学培养等。
二、足局部检查
1、足皮肤：皮肤颜色变化、水油平衡、体毛、趾甲、肿胀、足畸形、胼胝、有无含铁血*素沉积、有无真菌感染等情况。糖尿病足常见皮肤菲薄、干燥、体毛脱落、趾甲变形、皮肤颜色改变、消瘦、水肿。
皮肤颜色改变可能是局限或广泛的。常见颜色改变是红、蓝、黑色：
（1）红色：常见原因有蜂窝织炎、夏科足、挤压伤、淋巴管炎、局部缺血等；
（2）蓝色：心力衰竭、慢性肺部疾病、静脉瓣功能不全（经常伴有褐色色素沉着，又称含铁血*素沉着症）。
（3）黑色：提示足部组织坏死，常见原因有严重慢性血管闭塞、栓子栓塞、挫伤、血疱等。要注意区别是否为外用药或敷料引起的颜色改变。
足部肿胀：（1）双侧肿胀：常见于心力衰竭、糖尿病肾病、慢性静脉瓣功能不全、原发性淋巴水肿、与下垂有关的严重缺血；（2）单侧肿胀：常见于感染、夏科足、痛风、深静脉血栓、创伤等。
2、肌肉关节：检查肌肉、关节活动及足畸形情况，常见足趾或足的畸形有踇外翻、锤状趾、槌状趾、爪形趾、夏科关节病、弓形足、嵌甲等。
3、足触诊：检查皮温、动脉搏动、静脉充盈、肌肉情况。
常见足部皮肤凉、弹性差，足背动脉搏动减弱或消失（具体见血管筛查）。如静脉充盈时间≥15秒说明肢端供血明显不足。肢端肌肉萎缩、弹力差。皮肤温度应由红外测温仪测量双足，如果超2℃的区别，应该怀疑蜂窝织炎或急性夏科足。
4、足听诊：动脉杂音、特殊感染情况动脉杂音。动脉狭窄处可闻及血管杂音，坏疽局部有产气菌感染时可闻及握雪音。
5、足溃疡：识别溃疡的原因、持续时间、发展经过和治疗经过，既往溃疡和血管重建手术、足矫正手术史，特别要注意足部溃疡的位置、面积、深度、溃疡基底情况，周围组织的颜色，肉芽组织是否丰满、色泽如何等，以及不同程度的皮肤病变或坏疽，如肢端皮肤干裂或水疱、血疱、糜烂、坏疽或坏死，以及诊断骨髓炎的骨探查测试（PBT）。
三、周围神经病变检查
糖尿病周围神经病（DPN）常见类型是远端对称性多发性神经病变。所有确诊糖尿病的人群应在确诊后5年开始进行DPN筛查，此后糖尿病患者每年应进行一次关于PAD的检查，至少需要询问病史并触及足部动脉。
感觉神经受损导致浅感觉（温度觉、痛觉、压力觉）和深感觉（震动觉、位置觉、运动觉、关节觉）丧失。足部对外界压力、异物或冷热反应性和抵御能力下降而易受伤，形成溃疡。
运动神经病变影响肌肉运动控制及深腱反射，可导致足部肌肉的牵张力，使足部肌肉萎缩并改变了足底受力部位，导致足畸形。
随疾病发展，自主神经损害表现也很常见，如血管收缩异常，引起足部肿胀，足部皮肤颜色和温度变化等等。自主神经病变可患者皮肤泌汗功能减弱，从而出现足部皮肤干燥皲裂，易引发细菌感染。
自主神经病变可累及心血管（直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死）、消化（吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等）、泌尿生殖（排尿障碍、尿失禁、尿潴留、尿路感染等，性功能障碍如男性表现为勃起功能障碍和（或）逆向射精，女性表现为性欲减退、性交疼痛）等系统，还可出现体温调节、泌汗异常，对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长及神经内分泌障碍。
临床筛查DPN，推荐联合应用压力觉、温度觉、针刺痛觉、震动觉、踝反射5项检查方法。
1、触觉检查（10g尼龙丝感觉检查）：又称为Semmes-Weistein检查，测试触觉，大神经纤维功能。目前对于检测的位置多主张每侧足部检测10个点，每个点测3次，其中有一次假测。
检查方法：正式检查前向患者解释并演示10g单尼龙丝的检测过程，将单尼龙丝首先在患者的敏感皮肤处（如前臂内侧）测试，使患者明白测试时应有的感觉。患者仰卧并闭上双眼，检查者用一根特制的10g尼龙丝，一头接触于患者的第一、第三、第五跖骨头、足跟和足背，用手按住尼龙丝的另一头，并轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲，每点的测试时间为1-2s，两点测试时间间隔最少2s，以便单尼龙丝恢复到直的状态。患者感觉到单尼龙丝接触到皮肤时说“是”并说明是左脚还是右脚。
结果判定：每个检测点三次有两次或两次以上感觉正确，为感觉正常；每个检测点三次有两次以上感觉错误，为感觉缺失。
注意事项：（1）检查部位要避开胼胝、水疱和溃疡面等；（2）随机选择10点的测量顺序；（3）一根单尼龙丝每次最多能检查10个患者，使用后需静置24h恢复。
2、保护性温度觉（局部皮肤凉热感觉检查）
（1）水杯法：将水杯中分别倒入凉水（5-10℃）和温水（35-45℃），然后用杯壁接触足背皮肤，评判患者的凉热感觉。
（2）Tip-Therm（Germany）法：凉温感觉检查器，分别用两端垂直置于足背皮肤，询问患者“冷”、“热”。Tip-Therm聚氨酯端检测温感觉，金属端检测凉感觉。当患者无明显感受或感觉不出差异，则为温度消失。
3、保护性疼痛觉（局部针刺痛、热痛检查）：临床上，常用40g压力针头或大头针轻刺足底第1、第3、第5趾腹部及跖底皮肤。询问有无疼痛或疼痛程度，以评判患者对疼痛的感觉。
结果判定：当各个刺点能感觉到轻度疼痛且疼痛能忍受，则正常；如有感觉，但感觉不到疼痛或完全没有感觉，认为患者痛觉减退或消失；当轻触即能感觉到疼痛难以忍受，则为过度敏感。
4、震动感觉阈值（VPT）检查：震动感觉检查作为一种深感觉的神经检查，已渐渐成为了诊断糖尿病神经病变的一种标准。
音叉震动感觉检查：使用Hz音叉（半定量）进行检查，音叉柄要置于骨性凸起部位（第一跖趾关节内侧、内外踝处）。检查方法：先将Hz音叉放在患者手部（或肘部或前额），让患者先感受一下音叉正常振动的感觉。敲击音叉，将音叉放到踇趾远端第一关节突起的上方进行检查，停留1～2秒，询问患者有无振动，并说出消失时间，同一部位检测3次，有1次音叉不振动。如果患者的踇趾感觉不到振动，就在其他就近部位重复检查（如踝关节或胫骨粗隆处）。
结果判定：振动觉正常，患者能感受到振动，能正确回答3次检查中的2次；振动觉减退，患者能正确回答3次中的1次；振动觉缺失，患者完全无振动感，3次回答均错误。
震动感觉阈值（VPT）定量检查：生物振感阈测量器利用电流可以精确地控制振动刺激探头的振幅大小，从而对振动觉定量检查。应用生物震感阈测量器电子仪器检查患者的振动感觉阈值。测试步骤：患者仰卧且闭上双眼，正式检查前先向患者解释并演示振动感觉阈值的检查过程，振动器的振动头垂直接触患者掌心，使其明白测试时应有的感觉。然后将振动头垂直接触软件指示的部位，缓缓增加振幅，直到患者可以测振动，记录此时的振动数值。如果患者在某一点测得的阈值过高或者对振动感觉迟钝而使结果不确定时，需要重复检查两次以上。
结果判定：正常：结果＜15V；临界：结果在16V到24V之间，可疑周围神经病变；异常：结果＞25V，诊断为周围神经病变。
5、踝反射：患者取仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，病人脚放置平面上，足背屈30-45°。检查者用左手轻托患者足底，使足呈过伸位，右手持叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能测出时，可嘱患者跪于椅面上，双足空悬椅边，然后轻扣跟腱，反应同前。
结果判定：正常，轻扣即出现足趾下弹的反射；减弱，重扣才出现足趾下弹反射；消失，重扣仍无反射出现。
6、关节位置觉：主要用于判断糖尿病患者足部对于位置与方向的定位是否发生改变。用手指轻轻捏住受试者的大拇指两侧，轻轻上抬或下压，询问受试者方向，回答正确为阴性，反之为阳性。
7、肌电图检查及神经传导电位检查：主要评估下肢腓肠肌神经、上肢尺骨神经及两者之间神经的诱发神经感觉的幅度和延迟，分别和混合计算腓端及中部神经动作电位的振幅、延迟和传导速度。当振幅、延迟和传导速速中任何一个参数超出正常范围的1%至99%便可以被认为此神经异常。
8、皮肤和神经活检：皮肤活检取胫前皮肤3mm，测量表皮内神经纤维（IENF）密度和分支长度，有助于诊断小纤维神经病；神经活检取踝后方腓肠神经，主要用于和其他疾病的鉴别。
四、血管病变筛查
糖尿病患者不仅出现周围动脉硬化、钙化和狭窄，还伴发微血管病变和微循环障碍，使下肢血流量减少，组织缺氧和营养成分供给不足，出现下肢发亮、疼痛和间歇性跛行，严重供血不足者可致溃疡、肢体坏疽。
1、糖尿病足表皮温度检查：红外线皮肤温度检查是一项简单、实用的评判局部组织血供的方法。常用患处与健处的表皮温度对比。
2、足部动脉搏动触诊：最简单的方法是通过用手来触摸胫后动脉、足背动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变，结果应该描述为“存在”或“缺失”。搏动消失即提示有严重的大血管病变，需进行下一步检查。糖尿病患者血管疾病的迹象或症状或足部检查出现无脉，应该进行踝肱指数测定。
3、四肢多普勒血流图测定：可评估血流动力学改变，协助诊断下肢血管病变。对早期发现糖尿病患者周围动脉疾病的临床价值，为早期诊治糖尿病足提供依据。
三相波：正常下肢动脉血流频谱呈高阻力三相波：第一峰是收缩期快速上升形成的正向尖峰曲线，称收缩期峰流速；第二峰是舒张早期快速下降形成高度大约为收缩峰值1/5的反向血流，该血流是由于收缩末期压力减低、血管舒张，一部分血液回流所形成的；第三峰为舒张中、晚期正向低流速曲线，称之为舒张末期流速，是由于舒张末期大动脉回弹将反流血液重新推向前进的方向所形成的。
三相波的产生与心动周期及动脉本身的收缩有关，心脏收缩产生血流频谱的第一相波，第二相波的存在与否是由动脉远段循环阻力的大小所决定的，远段动脉循环阻力高时即形成第二相波，如果出现循环阻力较低、肢体温度升高、运动后远段血管扩张等情况时，正常下肢远段动脉频谱中的第二相波可消失，从而呈双相波。下肢动脉中由于股深动脉有较多分支，并且与股动脉、腘动脉等动脉分支吻合形成大量的侧支，使循环阻力减低，其频谱也可呈双相波。当近段动脉狭窄或闭塞时，舒张早期反向血流消失，严重狭窄时第二、第三峰可以消失变成单相波同时伴有第一峰波幅减低，波峰圆钝。若动脉闭塞且侧支动脉供血差，在远段动脉可以检查不到血流。外周动脉狭窄程度与频谱形态关系见表。
血流速度：连续多普勒测量下肢动脉血流速度胫后动脉平均流速为16.7±6.7cm/s，足背动脉平均流速为14.7±4.5cm/s。
4、踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）：反映下肢血压与血管状态，是了解下肢胫前动脉、胫后动脉及腓动脉供血情况简便易行的方法。
检查方法：取普通血压计先测定上肢肱动脉收缩压值，然后将血压计袖带置于踝关节处，听诊器置于内踝上内侧可听到胫后动脉，置于踝关节前外侧可听到胫前动脉，置于外踝后外侧可听到胫后动脉。
正常人休息时踝肱指数的范围为1.0-1.4；＜0.9提示轻度供血不足；0.5-0.7患者可有跛行；0.3-0.5可有缺血性静息痛；＜0.3可发生肢端坏死。严重缺血的患者容易导致下肢（或脚趾）坏疽。当踝肱指数大于1.3则提示血管壁钙化以及血管失去收缩功能，同样也反应严重的周围血管疾病。
5、趾肱指数（TBI）：是趾动脉收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值，是评价下肢动脉到末梢缺血状态的指标，适用于临床怀疑下肢动脉疾病，但血管僵硬度明显增高，动脉中层钙化而导致ABI监测不可靠的患者（通常是糖尿病病史多年或者高龄患者）。在有足溃疡的患者中，应使用更为末梢的血管压力（如足趾血压）测定来代替踝部血压测定。趾固有动脉沿足背下行，最后平行分布于每个脚趾的两侧。
检查方法：多普勒探头测量时，通常采用8MHz探头轻置于甲床外侧，探头与皮肤呈15°-30°。将袖带环绕在近节跖骨上，其宽度应是所测足趾直径的1.2倍，足趾通常的气囊为宽度2.5-3cm。
正常TBI值为0.7，TBI在0.6-0.7之间为临界值，TBI＜0.6为异常值，而TBI＜0.25提示严重的外周动脉疾病。压力明显减少提示存在趾端动脉阻塞性疾病。足趾压力＜30mmHg表示严重足远端缺血，足趾压力＞55mmHg提示糖尿病足部溃疡可能治愈。寒冷的环境中，由于血管收缩可能使测量不准确。
6、经皮氧分压（TcPO2）监测：是评估血管疾病金标准之一。TcPO2是皮肤被经皮监测仪的特殊电极加热，氧气从毛细血管中弥散出来，扩散到皮下组织、皮肤，电极监测到皮肤的氧分压，反映出皮肤组织的实际氧供应量。可以明确皮肤缺血程度，评价组织存活率，为创面清创及手术范围提供直接依据。可大大减少清创和手术次数，提高手术成功率，减少患者住院时间。
结果判定：正常人足部皮肤氧分压40mmHg；30mmHg,提示局部缺血；20mmHg，提示足部溃疡难以愈合，需要进行血管外科手术以改善周围血供。
7、血管超声：彩超可以观察动脉血管内径、内中膜厚度、斑块大小、官腔狭窄或闭塞情况，同时还能显示动脉血流充盈情况及血流速度。但彩超空间分辨率较差，不能对糖尿病下肢血管的额整体结构及血供进行评价。
8、影像学检查-动脉造影：影像学检查能够帮助诊断糖尿病足的严重程度，指导截肢与否及协助判断截肢平面。
（1）数字减影血管造影技术（DSA）：最准确，是诊断血管病变的金标准，并且在造影时若发现异常可以同时进行介入治疗。它可以显示下肢动脉各个节段完整的血管树形态，准确显示血管闭塞部位、程度、范围及血流通常情况，对小血管的分辨率高，为截肢平面或血管旁路手术提供依据。血管造影为有创检查，造影剂可能引起血管痉挛，有引发医源性肾衰竭的风险，通常只用于外科治疗（血管重建或截肢）。
（2）计算机断层动脉造影（CTA）：常用的无创检查，在协助诊断周围血管疾病有一定价值，若有MRA禁忌症的患者可考虑进行CTA检查。优点：较MR血管成像（MRA）速度快、空间分辨率高，可以评估置入支架的血管；并且CTA具有强大的图像后处理功能，可以帮助进一步确定血管狭窄程度、分析血管内斑块。
（3）磁共振动脉造影（MRA）：常用的无创诊断方法。足部磁共振可以早期诊断软组织及骨质异常，包括硬茧及肿胀、窦道、深部组织坏死、脓肿等炎症变化，而且对病变的范围也可以做出准确判断。体内有起搏器、除颤器等铁磁性金属植入患者不适合行MRA。
9、微循环检查：皮肤微循环在早期动脉闭塞时血管袢顶扩张。盆腔内髂总静脉不全阻塞时，下肢皮肤微血管扩张并呈现螺旋状血流而且数目增多，微血流停滞时可判定有深静脉阻塞。临床常通过甲皱微循环来观察，异形管袢及袢顶淤血＞30%，血流速度较慢呈粒摆流或泥沙流、串珠样断流及血管袢周围有渗出或储出血斑较多，对诊断糖尿病足坏疽及监测病情变化有重要意义。
五、其他影像学检查
影像学检查能够帮助诊断糖尿病足的严重程度，指导截肢与否及协助判断截肢平面。（1）首选X线检查，骨皮质连续性缺失，骨的破坏、周围骨膜新骨的形成；在骨髓炎的前14d，X线表现可能正常，因此临床高度怀疑有骨髓炎而初次X线片检查结果为阴性时，应对患者进行连续多次拍片检查；（2）CT可以显示骨骼受累情况；（3）MRI有助于早期发现骨髓炎，能较好地鉴别骨髓炎和Charcot神经关节病；（4）核素扫描可以鉴别软组织炎症性质是感染还是非感染。
六、足底压力检测
疾病状态下，足底压力会升高且分布异常。足底压力增高可导致足底局部缺血和组织分解，产生炎症，进而形成糖尿病足。Charcot神经骨关节病、畸形足、胼胝、不合适的鞋袜都可以引起足底生物力学（压力）异常而导致糖尿病足发生。
足底压力检测仪是由多点压力敏感器的感应平板和装有记录分析软件的电脑连接组成，检测时为了测得自然步态下的足底压力，将感应平板放在薄垫下面，使患者无法判断感应平板的位置，让被检者脱掉鞋袜在感应平板上来回走动，通过软件扫描成像，在计算机上进行记录足底的压力数据，并得出足底压力分布直观图。
足底压力检测的临床意义：（1）生物力学研究，足底压力定量评估，足疾病研究，提供合理治疗方案；（2）对糖尿病人群的足底压力改变，结合其他临床检查早期发现糖尿病足高危人群；（3）对于溃疡高风险人群通过专业的分析软件提供矫治鞋垫干预措施进行早期防护、跟踪随访，减少截肢率。
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