点击标题下「糖尿病足联盟」可快速
4.3激光多普勒成像技术激光多普勒成像采用低能激光束对皮肤或其他组织表面进行扫描，微血管中流动的血液可造成散射激光的多普勒频移，这个频移被光电检测后经处理绘制成彩色编码血流图。1例典型病例，男，68岁，糖尿病足，入院时右下肢间歇跛行2年余，右足第5趾破溃1个月余，激光多普勒成像分析见图3。激光多普勒成像为非接触式检测，可定量分析某组织区域血流差异，或采用重复扫描模式连续分析血流随时间的进行性变化，进而评价糖尿病足微循环改变，并可进行量化数据分析。4.4细胞治疗再生医学可能成为未来治疗糖尿病足，尤其是合并CLI患者的一项重要技术。动物实验已得到阳性结果，国际上已有一些细胞治疗的临床试验研究。从结果看，这些研究几乎均表明细胞治疗在客观与主观观察指标上效果显著。理论上，细胞移植不仅可实现在无法重建血运的部位形成新的血管循环网络，还可在迁延不愈的溃疡部位促进皮下、皮肤组织修复。细胞治疗目前尚处于研究阶段，在临床广泛应用前还需要进行严谨的大样本临床对照研究。目前研究大多采用自体细胞，但由于自体细胞功能存在障碍，在解决安全性和伦理问题后，异体细胞治疗和体外细胞扩增技术将具有更为实用的临床价值［23-36］。本联盟课题组于年12月进行首例自体CD+内皮前体细胞治疗糖尿病足的临床试验研究，至年4月已累计完成30例患者自体CD＋内皮前体细胞回输治疗，达到了Ⅱ期临床研究病例数要求。目前联盟课题组已对年9月前完成的12例腔内介入＋细胞治疗（治疗组）和15例仅腔内介入治疗（对照组）患者，进行6个月随访资料汇总分析［27］：①自体CD+细胞治疗12例患者，mL动脉血液中分选得到的细胞量为（10.44±3.78）×个（5.20×～15.20×个），细胞活性为（96.98±1.16）%（95.00%～98.70%），细胞回输过程中未出现不良反应（皮肤瘙痒、心悸、喘息、血压下降等）；②治疗组与对照组相比，治疗后1个月随访期Rutherford分级、ABI、TcPO2差异均无统计学意义（P＞0.05），但6个月随访期均优于对照组（P＜0.05）（表4～6），细胞治疗在远期疗效上具有明显优势，表明在细胞及其分泌的细胞因子作用下，可在末梢持续诱导血管新生并改善微循环；③治疗组、对照组溃疡缓解率分别为2/2、2/5，截肢率分别为0、20%（3/15）。目前国际上开展的糖尿病足细胞治疗研究还有内皮祖细胞（endothelialprogenitorcell，EPC）和间充质干细胞（mesenchymalstemcell，MSC）治疗研究［28-29］。EPC是血管内皮细胞前体细胞，通过动员分离外周血中EPC对溃疡局部进行治疗。目前认为EPC通过促进血管新生和血管损伤修复，增加血液灌注，达到治疗糖尿病足目的。由于EPC需要自身动员与采集，同时患者自身干细胞增殖分化能力等因素，均影响EPC细胞治疗效果。MSC可分化成各中胚层组织，较EPC容易获得。目前认为MSC细胞治疗与其定向分化成内皮细胞、分泌多种血管生长因子、调节免疫反应等有关。5患者管理与随访5.1患者教育与药物治疗糖尿病足一旦发生，表明其神经病变与血管病变已达临界点。虽然经过积极治疗可能暂时控制病情或达到“治愈”效果，但其病理基础仍持续存在。患者生活方式、足部护理水平是影响长期疗效的重要因素。对患者进行持续的相关知识普及教育是预防糖尿病足症状复发的重要环节。此外，应定期检测患者血糖、血压、血脂水平是否达标（详见3.1、3.2），并由相应专科医师负责及时调整药物治疗方案。5.2定期检查定期检查的目的在于及时发现高危的疾病复发体征，尽早处理。检查内容包括周围神经病变、血流动力学与组织灌注水平评价（详见2.3），同时观察有无新发溃疡。根据体检与检查结果，判断患者病情是否进展，是否需要再次血管再通治疗。5.3随访计划与预后评估制定全面详细的随访计划，一方面可密切监测患者血糖和血管病变等改变，另一方面有助于患者全面恢复［30］。患者随访计划、随访评分见表7、8。6糖尿病足护理6.1术前护理6.1.1心理护理主要包括：①与患者沟通，了解糖尿病病程、血糖控制情况等，做好解释工作；②向患者简单介绍手术方式、原理，取得理解与信任；③安慰患者，消除术前紧张情绪，提供舒缓音乐、适宜的休息环境，必要时可遵医嘱应用药物。6.1.2术前评估询问患者糖尿病和糖尿病足病程、血糖控制情况及有无其他疾病或烟、酒等不良嗜好等。询问患者是否有下肢疼痛、麻木、感觉迟钝或丧失以及间歇跛行、下蹲起立困难等。足部溃疡评估：参照Wagner分级（表2）。肢体疼痛评分：0级，无疼痛；1级，偶有疼痛；2级，疼痛经常出现但能耐受，不需或偶用一般止痛剂可缓解；3级，经常用一般止痛剂止痛；4级，因疼痛影响睡眠，一般止痛剂难以缓解［31］。外周压板试验（微循环试验）：足底用压板压迫30～60s后，观测受压部位局部皮肤恢复于周围组织相同色彩的时间，判定局部组织微循环灌注状况。由于缺血和微循环损伤，糖尿病足患者均会出现不同程度异常［32］。6.1.3肢体护理主要包括：①监测并记录肢体皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况；②对缺血肢体进行防寒、保暖、保洁，选择合适的鞋袜，避免挤压。6.1.4溃疡护理0.5%甲硝唑mL＋庆大霉素16U＋胰岛素4U/胰岛素1U＋山莨菪碱＋贝复剂液湿敷，每日2次，连续7d；对干性坏疽者，每日采用0.5%聚维酮碘湿敷。清创与溃疡愈合关系密切，清创次数与溃疡愈合率呈正相关。负压治疗有利于创面愈合。长期反复受压使溃疡发生，减压有利于溃疡愈合。6.1.5血糖与皮温监测每日3次，于餐前30min检查空腹血糖。治疗前、术中及术后随访时，采用同济5点法进行皮温监测。同济5点法检测额头、髌骨下缘（膝关节网动脉）、外踝关节（腓动脉）、足背中央（足背动脉）、足底中央（胫后动脉）各点皮温，以额温作为基线，对照括号内其他4点，即与血管灌注区段（angiosome）相对应的下肢动脉所测皮温，评价治疗前后临床疗效（图4）。该法通过比较双下肢皮温方便迅速地初步了解患者下肢血供情况，相对于angiosome更为直接简单，可操作性更强。6.1.6神经感觉护理鼓励患者真实表达麻木疼痛感，给予其良好环境，提供音乐疗法、分散注意力等减轻其对疼痛不适的主观感受。必要时遵医嘱应用止痛药物。及时观察并记录患者疼痛改善情况，加强观察有无药物不良反应出现。6.1.7促进溃疡愈合新方法——局部电刺激可促进创面愈合、减轻痛性神经病、改善足的压力平衡和血液灌注。电刺激类型包括透皮电刺激、高脉冲电刺激、脉冲型电磁波。电刺激促进溃疡愈合已有较为丰富的证据，但均为小样本量和近期观察，仍需要更多长期治疗和刺激剂量的研究。6.2术中护理严格执行查对制度，核对患者姓名、住院号、手术名称、手术部位、手术所需用物是否齐全、适用。协助患者采取平卧位，术侧下肢外展，以利于股动脉穿刺。维持患者舒适体位，妥善安置，暴露手术部位，注意保暖，保护患者隐私。开放静脉通路，遵医嘱及时应用药物。严密心电监护，观察患者意识、生命体征等病情变化，及时报告医师并记录。注意血压和心率控制。手术室备三硝酸丙三酯、注射用盐酸地尔硫卓，一旦术中患者出现异常高血压，遵医嘱及时应用降压药物。溶栓药物准备：尿激酶50万U、阿替普酶（alteplase）50U。配合医师在造影结束、治疗正式开始时进行肝素化。严格按照医嘱计量，并准确记录肝素化用量、时间。术中医护人员严格执行无菌操作规程。术后立即观察皮肤颜色并记录，测量双侧下肢表皮体温（与“同济5点法”测定位置一致）。6.2.1麻醉护理配合麻醉师或医师予患者取合适体位，备齐麻醉用物。严密监测患者生命体征，一旦发现异常，及时告知医师，积极配合处理或抢救。6.2.2麻醉后护理协助全身麻醉未清醒患者取去枕平卧位，头偏向一侧，避免吸入性肺炎或窒息；蛛网膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平卧6～8h，以防头痛；硬膜外麻醉患者平卧4～6h，可不去枕。麻醉苏醒过程中如患者出现躁动，必要时予以适当约束，床栏保护，防止坠床或受伤。6.3术后护理6.3.1穿刺点护理经股动脉穿刺介入术后无出血风险患者卧床制动3～4ｈ，6h后可下床活动［33］。随后再次评估Wagner分级、冷感、麻木感、肢体疼痛、PFWD、ABI、外周压板试验（微循环试验），并与术前比较。6.3.2饮食护理、创面护理和皮肤颜色记录饮食护理以鼓励进食高蛋白、高维生素的糖尿病饮食为主，并定时监测血糖。创面护理主要是及时换药和清创。此外，需观察皮肤颜色并记录，测量双侧下肢表皮体温（与同济5点法测定位置一致）。6.3.3鼓励下肢功能锻炼建议患者适度运动，以改善肢体血液循环。运动量应由小至大，以运动后不出现无法忍受的疼痛为宜，每日坚持运动3～4次，每次间歇30min以上。此外，患者可做伯格-艾伦运动体操：平躺，抬高双脚45°～60°，动作持续1～3min；足背背屈和跖屈并左右摆动，脚向上翘伸开再收拢，直至脚部皮肤变为粉红色，动作持续2～3min；平躺、保暖，休息5min；再次抬高双脚重复运动10次。6.4健康教育和远程监控6.4.1饮食指导告知患者糖尿病饮食应定时、定量，控制每日总热量，主食不宜过量，饮食应清淡、低脂、少盐、少糖、少量多餐，均衡营养。6.4.2用药指导告知患者定期监测血糖，严格尊医嘱服药，不可自行加量或减量，服用抗凝抗血小板药物时应注意观察皮肤黏膜有无出血点，一旦发现牙龈出血、血尿等须及时就医。6.4.3心理指导劝解患者避免焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，以免引起血糖波动，并建议适当参加活动（如散步、太极拳），多与朋友、家人沟通，以减轻心理压力。6.4.4生活指导建议患者注意个人卫生，勤换内衣、内裤，规律生活，戒烟酒。6.4.5足部护理建议患者每日以温水洗脚，穿棉质袜、舒适鞋，平剪指甲。根据血糖适量运动，运动时不可空腹，运动时常备糖果、点心。6.4.6康复指导告诫患者定期监测血糖，遵医嘱正确用药；规律运动，循序渐进，长期坚持。足部溃疡者应定期换药，观察足部皮肤颜色、皮温，如发现异常须及时就诊。嘱患者进行步行训练，即每次行走30min，每日2次，不能耐受者以每次行走至疼痛不能忍受为止。6.4.7减压鞋垫和鞋具足溃疡复发是糖尿病足治疗中的一个重要问题。强调预防，使已愈合足溃疡尽最大可能不再复发。通过特制鞋具和鞋垫减低足底剪切力，从而预防足溃疡复发。降低足压和坚持穿着减压鞋具是关键。糖尿病足鞋具特点：覆盖到足趾尖；足跟至足尖是平底的，但中间部位突起；中间有类似跑鞋的缓冲性质；足尖额外加宽、5mm厚鞋底（较深的鞋）；材料可舒展、可通气；穿着是系鞋带、尼龙搭扣，方便穿脱和穿后跟脚。6.4.8远程家庭自我监测监测足活动，纠正压力异常，是预防神经性足溃疡的有效措施。压力高的部分容易发生炎症，皮肤温度会增高。双足皮温不一样，相差2.2℃以上意味着需要制动与减压。远程监测或家庭自我监测皮温，可有效降低足溃疡发生［34］。7糖尿病足多学科联合团队诊疗与管理目前糖尿病足诊治缺乏整体方案，统一的糖尿病足多学科联合团队诊疗（multidisciplinaryteamdiagnosisandtreatment，MDT）有助于降低患者截肢数量。糖尿病足患者由于长期持续高血糖损伤，除糖尿病足本身外，还涉及多个脏器损害，因此建立围绕糖尿病足的多学科合作尤为必要，MDT主要涉及介入血管外科、内分泌科、神经内科、心内科、肾内科、感染科、骨科、门急诊部、护理部及医学影像科等科室。同时，还需要从事代谢、免疫及干细胞治疗的基础研究人员参与。推荐运行模式见图5。MDT管理主要包括：①医院层面管理，应由医务处（或其他类似职能部门）牵头，科教处等部门配合成立专门管理机构，并由专人负责；②成立专职MDT秘书处，协助对糖尿病足患者进行日常管理；③建立糖尿病足管理随访系统，编写系列手册；④每月召开相关质控会议及业务学习，以解决临床实际工作问题和困难；⑤规范各科室日常患者会诊制度，并由固定人员会诊；⑥建立患者资料库和数据平台，实行重大、疑难手术讨论制度［36-37］。8糖尿病足互联网与大数据8.1背景中国已进入老龄化社会，老年人对医疗保健有强烈需求。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中指出，到年我国基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，健康服务业总规模达到8万亿元以上。中国电子信息产业发展研究院发布的《年中国信息化发展水平评估报告》显示，上海信息化发展水平位居全国第一。“智慧城市”、“智慧医疗”，在上海等大型城市已初步具备条件。《国务院关于促进信息消费扩大内需的若干意见》中指出，到年我国信息消费规模超3.2万亿元。以信息化手段为依托的现代化医疗健康服务是重要的抓手和突破口。糖尿病血管病综合管理与服务平台（以下简称糖尿病专科平台）正是在这样的背景下提出。糖尿病血管病是典型的老年高发病，严重影响老年人生活质量。依托糖尿病专科平台，可将患者服务需求与分层次医疗资源、科研资源、医疗技术资源有效地衔接起来，形成的新型服务模式是典型的健康服务和信息消费服务，是“智慧城市”的具体体现。8.2任务分析8.2.1使糖尿病患者得到终身监护从居民角度，糖尿病血管病患者不仅有治疗需求，也有就医前和就医后不同需求。就医前希望找到合适的医疗资源（医院和医师），就医后也希望得到良好的康复服务。因此，需要一个载体打通全生命周期医疗和健康服务。8.2.2促进临床医疗规范化、医院角度，通过产业联盟，不仅可实现各地糖尿病血管病疑难杂症患者信息互通，便于进行有针对性的转诊，而且治疗后能够医院开展后续随访管理。医院采用规范的诊疗规范开展临床治疗和协同服务，可提高医疗质量，提升服务效率，让患者享有更好的医疗服务。8.2.3为国家级战略制定和研究提供依据从科研角度，医院的医师可全程跟踪患者疾病筛查、病例转诊、诊断和治疗、术后康复。联盟平台积累的大量规范化科研病例样本数据，可用于开展个案分析和多样本人群分析。借助该平台可开展临床科研交流和协作［38］。联盟平台积累的大量规范化样本，将对新型诊断和治疗技术提供科研支撑，使我国糖尿病血管病诊疗科研达到世界领先水平，在国际获得更大的话语权和主导地位。8.3互联网大数据8.3.1平台架构、功能和效果通过基于互联网搭建的糖尿病专科平台，可与医院互联，获得医院病例信息（含医学影像）、随访信息、护理信息等。糖尿病专科平台提供病例管理、随访管理、护理管理等应用功能，医院整合至平台的数据进行维护和管理。通过该平台可在大规模病例样本数据管理基础上，开展个案数据和群体数据分析，为临床治疗康复和医学科研提供参考依据。糖尿病专科病例大数据库将成为该平台的核心竞争力。医院之间可利用糖尿病专科平台实现双向转诊和远程会诊，开展交流与协作。8.3.2特点中国首创的糖尿病专病大数据库，实现了专科疾病诊疗与疾病管理一体化，有助于专科病例跨区域协同和转诊；此外，还实现了专科病例医疗、教育、科研一体化。［参与本指南编写的单位和个人：医院陆骊工、李勇，中国科学医院吕维富），医院殷世武，医院信栓力、夏化文，医院李选，医院刘鹏，医院张小明，医院翟仁友，医院蔡杏娟，大连医院王峰，医院李梦凡，福建医院杨维竹，医院汪永平，医院车明，医院曹烨民、吴坚，医院陈晓明，医院张敏，医院常钢，医院周石，医院倪才方，医院冯波，医院向华，上海杏源科技有限公司陆雪薇、*为国，医院虞希祥，解放*第医院孙钢，新疆医院任伟新，医院王晓白、张艳，医院徐浩、祖茂衡，医院胡玲、周为民，医院纪建松，医院李彦豪、何晓峰，医院王兵，南京医科医院顾建平、楼文胜，医院韩新巍，山东省医学影像学研究所唐*，医院李刚，医院刘玉娥，医院冯对平，医院单鸿，湖南医院李庆，广医院余雷，湖医院罗江涛，医院孙凯，医院李庆，国家基因检测技术中心邱耕，医院翟水亭，医院李晓强、胡楠，医院王文辉，河北医院周慧敏，医院游箭，同济医院李茂全、谢晓云、廉维帅、程杰、吴永发、袁逸枫、倪叶彬、康黎、韩建红、张孝*、李雪。学术秘书：谢晓云、李雪］致谢：感谢国家放射与治疗临床医学研究中心、中国介入医学创新技术联盟和中国介入医师分会对第六版指南制定的大力支持与关怀；感谢联盟等67医院单位大力协助；感谢57位国内从事糖尿病血管病介入治疗相关方向著名专家共同撰写与反复修改。
［参考文献］（略）
点分享点点赞点在看预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇