年10月25日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球教授，第三次来到赫章县野马川镇中心卫生院，进行实地教学查房。赫章县卫生健康局副局长韩贤经、医*医管股股长李英一同前往。通过教学查房了解卫生院诊疗水平；检验卫生院从省中心参加乡镇与区高血压防治骨干短期培训班（游学班）回来后工作情况；验收既往发现的问题整改结果等。省中心第三十一批游学班（织金县）学员跟随学习。
一、规范诊疗高血压患者要查明原因、评估心血管疾病危险因素、查清楚靶器官损害和心血管疾病。野马川镇中心卫生院的医务人员接诊高血压患者不再是过去的门诊测血压就给开药，而是将患者收治入院规范诊疗。
余振球教学查房（一）病例资料75岁，男性患者，因“头晕、眼花2天。”入院。管床医生胡娅汇报病例如下：
1、病史现病史：2天前患者无明显诱因出现头晕，感眼花、耳鸣及视物旋转，伴恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，量不详，为非喷射性，症状加重，休息或闭目平卧时稍缓解。之前无发热、咽痛，当时无胸闷、胸痛，无四肢乏力，白昼尿4-5次，夜尿1-2次。
1天前就诊于我科门诊测血压/mmHg，患者未遵医嘱住院治疗，予以“硝苯地平缓释片20mgbid”口服，自行回家，今为进一步明确诊治，遂就诊于我院，以“眩晕综合征、高血压”收入院。
既往史：既往发现血压升高4年，测血压/80mmHg，自服不详药物3天，感胃部不适，自行停药，未再服药，未监测血压。1年前自服“月见草”（具体不详），服药后血压波动/？mmHg左右。30岁至71岁不规律监测血压均未发现升高（自述血压/80mmHg），1天前就诊于我科，测血压/mmHg，患者未遵医嘱住院治疗，予以“硝苯地平缓释片20mgbid”口服，自行回家。今就诊于我科门诊测血压/86mmHg。4年来白昼尿3-4次，夜尿1-2次。诊断“慢性胃炎”数年。否认“高血压、糖尿病及冠心病”病史。
个人史、家族史：吸烟时50年，20-30支/天，饮酒史50年，2-5两/天，戒酒2年。平素口味重，有打鼾史，无夜间憋气憋醒。
2、查体体温：36.2℃，脉搏：71次/分，呼吸：20次/分，血压：/86mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊器未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹壁紧张。双下肢无水肿。神经系统：神清，语利，对答切题，双瞳等圆等大，直径约3.0mm，双眼运动可，无眼震及复视，双面部针刺觉无减退，双侧肢体针刺觉无减弱，双侧鼻唇沟对称，额纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
3、辅查血生化：肌酐92umol/L，尿素5.02mmol/L，eGFR79.2ml/min。血钾：3.86mmol/L。
心肌酶未见异常。
随机血糖4.8mmol/L。
现场补查心电图：窦性心动过缓，心率56次/分，电轴左偏，PR间期延长。
4、入院诊断1）眩晕综合征
2）原发性高血压病3级极高危组
3）慢性胃炎
5、处理非洛地平缓释片5mgqd
单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd
血塞通、丹参活血化瘀，天麻素改善头晕，奥美拉唑护胃
（二）教授查房余振球教学查房，陈永佳（右二）1、点评1）表扬：①入院时血压/86mmHg，根据降压药物六大原则，服用一种降压药是可以的。病史汇报的内容已达到专业水准了。②第一诊断与主诉吻合，眩晕综合征与头晕、眼花2天相互吻合。
2）指出不足：①高血压患者的病历，高血压情况、有无冠心病都要写在现病史，不写在既往史。②既往史血压变化情况应该写具体数据，病历书写不应该有“未发现升高、左右、大概、应该”等评论性语言，尽量写具体数据和范围。
3）整改不到位：因心电图医师请假，未及时完善心电图检查。这个问题第一次来就存在，上次来已经整改了，这次为什么又出现？心电图是简单的临床操作，所有医务人员都应该会做，与心电图技师在不在没有关系。如果患者心电图有问题，就需要立即处理。
2、病史核实看一个高血压患者，要各个年龄阶段询问血压具体数值，寻找血压升高的拐点，并寻找高血压原因。余振球手把手教学员们以时间为轴开始规范诊疗高血压。
患者初中、高中未测过血压，当兵体检测血压/70mmHg，30岁、40岁、45岁等年龄阶段询问既往血压-/70-80mmHg，50岁血压-/80-90mmHg。之前无发烧、感冒，当时无头昏、头痛，无胸闷、气促，无四肢乏力等。夜尿0次，白昼尿5-6次。
高血压病程如何确定，不是患者说的算，他说的，也不是确切，是要注重患者血压变化情况。该患者高血压病程至少25年，鉴别诊断的症状从患者50岁开始问，一步步询问鉴别诊断依据。
余教授问：你发现高血压治疗了没有？
患者回答：当时是村医体检给发现的，他说我血压不是很高，建议我先调整生活习惯，我就规律锻炼身体，一直没吃药。
余教授问：锻炼身体后血压正常了没有？
患者回答：没有正常，但一直都很稳定。就2天前出现头昏、眼花，村医说必须要吃药，让我赶紧到卫生院来看。
余教授问：你最开始什么时候开始吃过降压药的？
患者回答：4年前吃过三天，药名不记得了，吃后胃不舒服，就停了。1年前吃过1个月的“月见草”。之后就没吃过了。直至这两天头昏、眼花才来看病的。
该卫生院内科负责人陈永佳补充：患者当天在门诊测血压很高，我建议他住院检查，他拒绝了。吃了降压药头昏仍然没有好，就过来住院了。今天查房就是想问教授，患者血压下来了，但还是头昏，这种情况怎么办？
余振球立即表扬陈永佳，患者来开药，他给收住院，这就是为百姓健康把关的好医生，对于他提出的问题我们接下来继续问。患者25年高血压，前21年都没有治疗，你们考虑什么问题了没有？
昨天被余教授“捡来的”游学班学员、威宁县迤那镇卫生院医生冷贤顾回答：要考虑是不是有心血管疾病了。
余教授讲解：多年高血压未控制，要想到靶器官损害和心血管疾病。于是接着问：2天前出现头晕，是早晨、中午、下午那个时间段明显？
患者回答：一般是早上，头顶部昏，胀痛，看见房子摇动。
余教授问：头晕时有恶心、呕吐、耳鸣吗？
患者回答：都没有。
余教授分析：此头晕与高血压高峰期特点吻合，应该属于高血压本身的症状。
余教授指出：患者自述4年前吃过三天，药名不记得了，吃后胃不舒服，就停了。在此特别强调凡是上腹部疼痛都要与冠心病鉴别，针对此情况进一步问诊。
余教授问：你当时上腹部痛是吃饭前痛，还是吃饭后痛？
患者回答：吃饭痛，不吃饭也痛，与吃饭没有关系。
余教授问：走路时疼痛吗？上楼时疼痛吗？
患者回答：走路、上楼与平时坐起时一样，不痛。
余教授问：现在你能上几层楼？
患者回答：一次可以上3层，不累，而是因为膝关节疼痛不能继续爬。
余教授再问：平地行走可以走多远？
患者回答：可以走十几里。
余教授问：晚上睡觉憋醒过吗？
患者回答：没有。
余教授分析：凡是上腹部疼痛患者，可能是胃，可能是心脏。如果是心脏，与劳累活动有关，所以要写上与活动无关。暂时未问出心脏疾病症状，这类患者要作心电图进一步明确，必要时作24小时动态心电图。
余教授问：这几天头昏和以前一样吗？
患者回答：和原来的头昏不一样。昨天、前天有走路不稳，两只腿没力气。
余教授助理吴冬菊医生对患者进行神经系统检查：双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧稍浅，左侧眼裂以下面部刺痛觉减退，考虑中枢性面瘫。左上肢刺痛觉减，定位右侧大脑中动脉病变。
余振球强调，该患医院，做颅脑核磁共振明确脑血管疾病，并予以规范治疗。
3、治疗分析钙拮抗剂（CCB）硝苯地平改成非洛地平。
ACEI抑制血管紧张素Ⅰ变成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ的其中一个作用是维持交感神经的兴奋，血管紧张素Ⅱ减少，会导致心率减慢。该患者心率只有56次／分，故加用ARB更合适。但不论是ACEI，还是ARB类药物，在使用前除了肾功能、电解质，都要完善肾动脉超声检查排除禁忌症。
二、靶器官损害要详细辩识余振球教学查房（一）病例资料62岁男患，因“流涕、咳嗽、咳痰5天，加重伴头痛半天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：5天前受凉后出现流涕、咳嗽、咳痰症状，咳中量白色浓痰，不易咳出，无痰中带血，无发热、盗汗，无胸闷气促等不适，院外自服“感冒药”（具体不详）后，无好转，今日上述症状加重伴头痛，就诊于我院，以“急性上呼吸道感染，高血压，冠心病”收入，病来精神、饮食、睡眠稍差，大便如常，体重无变化。
既往史：30至40岁未测血压，40-49岁未发现血压高。3年前体检血压/？mmHg，当时予以口服降压药（具体不详），服药几天后自行停药，未监测血压。1年前因胸闷、医院考虑“高血压”，予以降压药及抗凝药治疗（具体不详），服药后几天再次自行停药，未测血压。1周前再次出现胸闷、胸痛不适，医院考虑“高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病”予以输液治疗（具体不详），出院后予以“马来酸依那普利5mgqd，酒石酸美托洛尔12.5mgbid，氯吡格雷75mgqd阿司匹林肠溶片mgqd”，近2年来白昼尿3-4次，夜尿1-2次。既往“肺结核”病史10年，已正规抗痨治疗，已治愈。
个人史：无吸烟史，无饮酒史。
家族史：无类似病史。
2、查体体温：36.8℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊器未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹壁紧张。双下肢无水肿，神经系统阴性。
3、辅查血常规：WBC10.2*10~9/L，中性粒细胞百分比79.1%，Hb.00g/L，PLT.00*10~9/L。
尿常规：尿蛋白、尿隐血阴性。
血生化：肌酐.5umol/L，eGFR51.52ml/min，K4.73mmol/L。尿酸umol/L。甘油三酯1.98mmol/L，总胆固醇3.47mmol/L，低密度脂蛋白1.14mmol/L，高密度脂蛋白1.23mmol/L。空腹血糖5.06mmol/L。肝功未见异常。
心电图：窦性心律PR间期延长，HR80bpm，Ⅰ、avl导联T波异常，v5、v6导联T波异常，有心肌缺血。
胸部正侧位片：双肺纹理增多，陈旧性左上肺肺结核，左侧胸膜增厚。
4、目前诊断1）急性上呼吸道感染
2）高血压
3）冠状动脉粥样硬化性心脏病
5、处理利巴韦林，清开灵，氨溴索，头孢噻污输液治疗。
依那普利10mgqd
阿司匹林mg
氯吡格雷75mg,
酒石酸美托洛尔12.5mgbid，
阿托伐他汀钙片10mgqd
（二）教学查房余振球教学查房1、点评1）先表扬。患者来诊疗呼吸道疾病，管床医生按大高血压理念为患者进行诊疗，看出心血管疾病病治疗，还特意请我查房，认识很高。
2）用词要准确。“未被告知血压高”，暗含的意思可以是血压高但未被告知；然而“未发现血压高”，说明血压肯定不高。
3）重视患者所有症状。患者反复提到头痛，对于这一症状要予以分析。
4）诊断要规范。冠心病一定要分类型。
2、病史核实上一个患者25年高血压未治疗，仅有脑血管疾病；此患者只有3年高血压病史，就有心、脑、肾靶器官损害，解释不通。
余教授带领大家从初中、高中、当兵、30岁等直至54岁前，患者均未测过血压。55岁人生首次测血压-/80-mmHg。高血压病史7年，而不是3年。
余教授问：你胸痛几年了？
患者回答：3年了。
余教授针对患者胸痛，再次重点展开问诊，给基层医生展示如何询问胸痛患者是否为心绞痛。余教授让患者重复用一个手指指出胸痛部位，但两次位置不吻合。
并继续问：你这个胸痛和活动有没有关系，怎样才会好？
患者回答：有时坐着都会痛，像被蚊子叮了一下，三四秒钟，喝酒就不痛了，与活动没关系。
余教授问学员们：这个症状支持冠心病吗？
大家异口同声回答：不支持，不像。
余教授分析：提供的症状不支持，但心电图PR间期延长，Ⅰ、avl导联T波高侧壁，V5-6导联T波异常。此患者无夜间阵发性呼吸困难，无劳累性胸闷、胸痛，至于静息状态下时要么部位不定，几秒钟就缓解，这就是一个典型的假心绞痛描述。需予以动态心电图进一步排除无症状性心肌缺血。
余教授强调：同一个人，同一个部位，同一种诱因作用下，胸部同一种感觉，需要考虑心绞痛。
余教授针对头痛展开问诊：你头痛痛了几年了？是早上、中午、晚上什么时间比较明显？
患者回答：痛4年，夜间睡觉时12点到凌晨3点较多，经常痛醒。
余教授分析：睡觉，痛醒了，睡不着，这是真痛。该患者头痛不是高血压头痛。针对长期饮酒史g-0史，已戒酒半月，头痛为加重，故不考虑酒精戒断综合征，也不是急性脑血管病。
吴冬菊医生对该患者进行神经系统查体：患者左侧颈2神经分布以下出现刺痛觉减退，胸2神经分布以下更明显。需要进一步做脊柱核磁共振等检查明确脊髓病变。
肾脏方面：患者肌酐.5mmol/L，eGFR:51.52ml/min，已经是CKD3期。
治疗方面：依那普利作用时间11-12小时，所以早上6-7点服用后，下午6-7点就消失了，所以依那普利应该予以一天2次。
（三）讲解知识点人的一天中的血压有早上6-8点、下午6-8两个早高峰期，高血压患者更为明显。如果患者在此时间段出现头昏、头痛等症状，要考虑为原发性高血压导致的症状。而原发性醛固酮增多症患者的头昏、头疼，与时间没有关系，与休息没有关系。
三、理论授课、座谈讨论余振球理论授课教学查房后，余振球给该卫生院医务人员、游学班学员讲解基层冠心病诊断与处理。年世界卫生组织将冠心病分为五型：心绞痛、心肌梗死、无症状心肌缺血、缺血性心脏病和猝死。现在的冠心病就分为两类，急性冠脉综合征和慢性冠脉病变。
余教授总结，冠心病五型分类更便于基层诊断与治疗。猝死多发生在院外，胸痛大家都会转诊胸痛中心，对基层医生来说，最难诊断的就是不稳定型心绞痛。从高血压患者中发现心血管疾病危险因素多、典型突发活动耐量下降、心电图动态改变等，对这类患者要认真进行“剖析”，及早控制心血管疾病危险因素，把心血管疾病扼杀于摇篮；发现并治疗心血管疾病，预防心肌梗死、猝死等危及生命的心血管事件发生。
余教授高兴的说，从野马川镇中心卫生院的诊疗过程中看出，医务人员对高血压认识有提升，对门诊开降压药的高血压患者不放过，所以能及早发现患者的靶器官损害和心血管疾病，在基层，这样的工作能保证百姓安全。野马川镇中心卫生院的医生能把在游学班学到的东西，带回来用在病人身上，服务于老百姓，真正体现自己价值。
赫章县野马川镇中心卫生院内科已有9名医生参加了省中心游学班，学习回来后为患者把住健康关。余振球建议该卫生院院长安顺绘，建设急诊科，让辖区内急症、重症患者有专科进行抢救、诊疗，让卫生院发展壮大。并承诺为该卫生院免费培养医生心电图判读、高血压相关急症重症抢救等。
贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习班学员贵州医医院内科主任余焕春预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇