ACC年会上公布了一项重磅研究——PARTNER2A试验。其结果显示，对外科手术风险中危患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）不劣于外科主动脉瓣置换术（SAVR）。该研究结果一经公布，立即引发了学界热议，TAVR将扩展至外科手术风险中危人群吗？
基于PARTNER2A最新研究结果，我们特别策划了本期专题报道，邀请我国TAVR和SAVR领域最富经验的学者，包括医院葛均波院士、王春生教授和周达新教授，医院吴永健教授和王巍教授，医院陈茂教授，南京医院孔祥清教授，以及医院秦永文教授撰稿，这里不仅有TAVR重要研究证据、开展现状与前景展望，而且有TAVR与SAVR选择的决策考虑、TAVR瓣膜设计与术后抗凝等重要问题的解答。相信他们的观点一定会使您获益匪浅！
葛均波：心脏瓣膜治疗的3.0时代
心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，在西方人群中其患病率为2.5%。人类疾病治疗技术的发展存在着普遍规律，通常经历了无可为到有可为、大创伤到小创伤甚至无创伤的过程。同样，心脏瓣膜病先后经历了最早的无法治疗、传统的胸骨正中切口手术以及近期的微创（小切口）手术，目前已经迎来了导管介入治疗时代。笔者认为，传统的胸骨正中切口手术可为心脏瓣膜治疗的1.0时代，而微创（小切口）瓣膜手术则为心脏瓣膜治疗的2.0时代；以经导管主动脉瓣置换术（TAVR）为代表的经导管瓣膜介入治疗，手术伤口进一步缩小，为极微创瓣膜手术，可称之为心脏瓣膜治疗的3.0时代。
1.心脏瓣膜治疗的1.0时代
心脏瓣膜手术的发展历史，最早可以追溯到20世纪初。年，Tuffier用手指通过升主动脉分离主动脉瓣狭窄成功；年，Brock经无名动脉嚣人扩张器分离钙化主动脉瓣狭窄。但是因为效果不良，这些方法未能得到推广。以后经过不断的研究和探索，年，Bailey施行二尖瓣狭窄闭式扩张分离术成功，并获得了广泛的推广与应用。年，Gibbon等经过长期不懈的努力，研究成功人工心肺机，为之后心脏瓣膜病的直视手术奠定了基础。年，Harken等使用笼球式机械瓣行主动脉瓣置换成功，同年，Starr等使用笼球式机械瓣行二尖瓣置换也获得成功，这两者标志着心脏瓣膜外科手术基本成熟。之后经过不断改进，各种心脏瓣膜纷纷上市，心脏瓣膜外科蓬勃发展。从70年代初期，Carpentier等报告了二尖瓣瓣膜综合成形术的方法，使得心脏瓣膜外科手术全面走向成熟。
我国心脏瓣膜外科发展步伐与国际较为接近。年，我国兰锡钝首次施行二尖瓣狭窄闭式扩张分离术获得成功。年，我国也施行了二尖瓣直视成形术。年，我国蔡用之等也施行了国产笼球型心脏瓣膜二尖瓣置换术。特别是年以后，各种国产人造心脏瓣膜包括机械瓣与生物瓣膜都获得了较快的发展，二尖瓣置换术、二尖瓣综合成形术、联合瓣膜病变手术、主动脉根部病变的复合手术，以及瓣膜手术同期行冠状动脉搭桥或心房颤动的迷宫手术，均获得了开展。
传统的心脏瓣膜外科手术采用的是标准的胸骨正中切口，完全劈开胸骨。这样术式能很好地显露心脏及大血管，便于手术操作，尤其适用于多瓣膜、复杂病变、需要术中行多种术式或复杂操作的患者。它是心脏瓣膜手术的标准径路，时至今日仍被广泛应用。但其具有创伤大、恢复慢、病人痛苦较高、疤痕明显等缺点，因此近来逐渐被诟病。此外，传统手术需要体外循环、心脏停跳，增加了手术风险。因此，大量患者因高龄、左心室功能差、存在严重的合并症、恐惧外科手术而放弃外科治疗。
2.心脏瓣膜治疗的2.0时代
自从年法国医生开展腹腔镜技术之后，逐渐出现了微创外科这一概念。年，CarpertierA通过电视辅助装置经胸部小切口行二尖瓣成形术获得成功；同年，Cosgrove报道，经右胸骨旁径路行主动脉瓣手术是最早的微创换瓣手术。从此，心脏瓣膜治疗开始进入2.0时代，即微创心脏瓣膜手术（MIVS）时代。
对于MIVS的定义，目前国内外尚无全面、准确为人们所接受的概念。微创手术是与传统手术比较而言的。通常认为，与标准胸骨全部劈开以及上、下腔静脉和升主动脉插管建立体外循环相比，通过小切口、非胸骨全部劈开以减小创伤的手术径路，避免或减少体外循环、阻断主动脉和心脏停跳等非生理状态对机体的损伤，或采用电视胸腔镜和外科手术机器人辅助等不同于传统心脏手术方式行心脏瓣膜手术的方法，均可称为MIVS。
根据小切口与胸骨的关系，可分为正中胸骨部分劈开的小切口、胸骨旁切口以及侧胸壁小切口等三类。小切口微创心脏瓣膜手术适用于心功能较好、心脏不大，无严重肺动脉高压的单瓣膜病变，如单纯主动脉瓣替换木、二尖瓣替换和成形术、三尖瓣成形术，也有应用于升主动脉替换术或Bentall手术。医院于年率先报道开展此类手术。医院也几乎在同期开展MIVS。
相对于传统外科手术，MIVS有许多优点，如术后疼痛轻，恢复更快、更平稳，出血少，疤痕少、美学效果好，住院时间短，医疗费用低。然后，MIVS也存在明显缺陷：（1）小切口手术由于视野和操作空间的限制，技术难度相应增大，因而可能使标准的治疗原则打折扣，如放弃瓣膜修复改为瓣膜置换、放弃对合并房颤的消融等等；（2）牺牲了一定的安全性；（3）长期疗效并不是非常确切，有待进一步的验证。最新荟萃分析显示，MIVS体外循环时间和阻断时间有所延长，手术围术期及中远期死亡率、再手术率、心梗发生率、神经系统并发症、胃肠道并发症及肾衰竭等并发症发生率与传统手术相似，提示MIVS虽然创伤更小（仍需体外循环），但是未能降低手术的风险，包括死亡率及并发症发生率。相反，对于风险很高的患者，MIVS可能反而不合适。开展小切口瓣膜手术应掌握适应证，选择心脏大小合适、年龄较轻、胸廓条件适宜、单瓣膜病变，且不伴有冠心病等其他合并症的患者，这将有助于提高手术成功率。
3.心脏瓣膜治疗的3.0时代
虽然有些学者把基于导管技术的瓣膜手术也归于MIVS，但是，笔者认为，经导管心脏病瓣膜治疗（TVT）与MIVS存在着很大不同，将TVT独立出来，归为心脏瓣膜治疗的3.0时代更为合适。这些不同包括以下方面。
（1）MIVS是微创、小切口手术，但仍需要切开胸腔，伤口仍达5~8cm，也需切开心脏，心脏上仍有伤口；而TVT为极微创、无切口手术，可不必切开胸腔，仅穿刺外周血管，由外周血管进入，不在心脏留下伤口。
（2）MIVS仍需在体外循环及心脏停跳下完成，而TVT无需心脏停跳，无需体外循环。
（3）MIVS与传统外科手术风比，未能降低手术死亡率及并发症发生率，故不适合传统手术风险很高的患者，相反，MIVS适合人群是传统手术风险较低者；在传统手术风险禁忌或高危的患者中，TVT能降低手术死亡率及并发症发生率，传统手术风险高危患者是TVT的适应证。
（4）MIVS由外科医生主刀、在胸腔镜或机器人辅助下完成，手术技巧、手术本质仍属外科手术范畴，而TVT通常由心内科介入医师主刀、在血管造影机（DSA）或者心脏超声引导下完成，手术技巧、手术本质上属于介入手术范畴。
TVT的起源时间也是颇早。年，Kan等首次报道，应用单球囊扩张先天性肺动脉瓣狭窄患者获得成功。年，日本学者KanjiInoue首创了单球囊法经导管扩张二尖瓣狭窄获得成功。这两种手术因其安全、易于操作、并发症低的特点在全世界得到广泛应用，并延续应用至今。这两种手术标志着TVT雏形的形成。但是，它们只适用与二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄这两种在瓣膜病总体中比例较低的疾病。
年，Bonhoeffer等首次成功完成了经皮肺动脉瓣植入术（PPVI），开创了经导管心脏瓣膜置换的先河。年，Cribier等完成了第一例人体TAVR术，年第一例使用MitraClip系统的经皮二尖瓣修复病例也获得成功。之后，这两种手术在全世界逐步推广应用。由于TAVR术和MitraClip术解决了主动脉瓣狭窄及二尖瓣反流这两种最常见的心脏瓣膜疾病的治疗，它们的成功应用，标志着TVT（心脏瓣膜治疗3.0）时代的到来。
近几年来，TVT发展迅速，各种器械层出不穷，最大突破是年世界首例经皮二尖瓣植入术获得成功。目前总体来看，经皮半月瓣置换已走向成熟，经皮房室瓣置换正蓄势待发，TVT正处于百花齐放、蓬勃发展的阶段。然而，目前TVT一些技术尚处于发展阶段，手术效果在某些方面还不能完全达到外科手术的水平，如TAVR、MitraClip这些技术还仅适合应用于传统外科手术高危患者，而其他一些技术及器械尚处于临床试验阶段。
在我国，TVT起步也较早。年，广东心研所陈传荣教授率先使用Inoue球囊导管开展了经皮球囊二尖瓣扩张术，年，陈传荣等又首先报道应用PBPV治疗肺动脉狭窄的初步结果。此后，这两项技术逐渐在全国推广开来。进入21世纪以来，我国在TVT方面发展却相对缓慢。葛均波院士团队分别于年10月完成了国内首例TAVR，于年5月完成国内首例Mitraclip术，于年完成国内首例PPVI术，开启我国心脏瓣膜治疗的3.0时代。目前，TAVR已经在全国10医院，累计开展余例。
4.结语
综上，心脏瓣膜治疗3个时代的不同点总结见表1。虽然目前心脏瓣膜治疗进入3.0时代，但是心脏瓣膜治疗的3种手术方式在目前的临床实践中仍然并存。对于不同的人群，可能适合不同的手术方式。在未来一段时间内，3种手术方式即共存互补，又相互竞争。然而，毫无疑问的是，TVT将是未来心脏瓣膜治疗发展的重要方向。
转载于《中国医学前沿杂志（电子版）》年第5期。
专家简介葛均波教授，中国科学院院士，博士生导师，现任医院心内科主任、上海市心血管病研究所所长、复旦大学干细胞和组织工程中心主任。兼任中华医学会心血管病学分会主任委员、美国心血管造影和介入学会理事会理事等职。作为项目负责人，先后承担了20余项国家和省部级科研项目，包括国家计划（首席科学家）、国家子项目（2项）等。作为通讯作者发表SCI-E收录论文篇，主编英文专著1部、中文专著11部。作为第一完成人获得国家科技进步二等奖、国家技术发明奖二等奖、教育部国家科技进步一等奖、中华医学科技二等奖（2项）等科技奖项。心在线专业平台专家打造策划编辑王雪萍┆美编柴明霞┆制版郭文强点击下方“阅读原文”，进入