1.病例摘要
患者女，岁，右股骨粗隆间骨折,拟于全身麻醉下行切开复位股骨近端防旋型髓内钉（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）内固定术。
既往史：患者患高血压30年，口服药物控制,发病前血压（BP）介于～/80～mmHg（1mmHg=0.kPa）之间，发病后BP介于～/90～mmHg之间。冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛20余年，心绞痛每年发作3～5次。陈旧性心肌梗死3年。脑血管病半年，遗留右侧肢体偏瘫。入院前日常活动明显受限，平地步行未出过家门。
现病史：患者右股骨粗隆间骨折，患者精神呈嗜睡状态，喘息样呼吸，“三凹征”阳性。
术前检查：心电图（ECG）示，窦性心动过速，心率（HR）次/min，异常Q波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。超声心动图示,射血分数（EF）66.4％，左心室短轴缩短率（FS）36.4％，左心室舒张功能减低，退行性心脏瓣膜病变，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣、肺动脉瓣微量反流。动脉血气示，pH7.45，二氧化碳分压（PCO2）48mmHg，氧分压（PO2）59mmHg，乳酸（Lac）5.7mmol/L，碱剩余（BE）-5.8mmol/L。生化，血糖（Glu）12.56mmol/L，肌酸激酶（CK）61IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）5.9IU/L，胸部X线摄影示，肺野透过度增强，双肺纹理增多、紊乱，肺气肿，肺间质改变，左下肺炎，主动脉粥样硬化。
补充诊断：①肺部感染；②Ⅰ型呼吸衰竭；③退行性心脏瓣膜病、主动脉瓣轻度反流、三尖瓣微量反流；④窦性心动过速；⑤心功能Ⅲ级；⑥多器官功能障碍综合征（MODS）；⑦骨质疏松症。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
按美国麻醉医师学会（ASA）分级，该患者属于Ⅳ级。
按美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级，该患者属于Ⅲ级。
按加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级，该患者属于Ⅲ级。
按高血压分级，该患者属于3级。
按世界卫生组织高血压危险分层,该患者属于极高危组。
按肺功能分级，该患者属于4级。
按肝功能Child-Pugh分级标准，该患者属于轻度肝功能不全。
按肾功能损害程度分级，该患者属于轻度肾功能损害。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1循环系统术前评估[1-5]
冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的术前评估
美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)在年发表了非心脏手术围术期心血管评估指南的更新版本。
患者术前心脏评估包括病史、体格检查和实验室检查。
病史评估包括冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重性及其可逆性（危险因素、心绞痛类型、心肌梗死史），左心室和右心室功能评估（运动耐力、肺水肿、肺动脉高压），有症状心律失常（心悸、晕厥）及血栓栓塞史。
体格检查要注意心率（HR）、血压（BP）、脉压（心肌氧耗和氧运输的决定因素）、心力衰竭（颈静脉怒张、外周性水肿、肺水肿）、心脏杂音。
对于已知患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者[2]，以及既往患有隐匿性冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，其问题是，①心肌的危险性是多少？②心肌缺血的阈值是多少？也就是说，产生心肌缺血的应激量是多少？③患者的心室功能如何？④患者是否接受了最佳的医学治疗？阐明上述问题，是术前病史采集以及体格检查的重要目标。
选择性非侵袭性应激试验有助于预测患者的预后状况。非侵袭性应激试验是预测冠状动脉粥样硬化性心脏病患者接受非心脏手术时心脏风险的重要手段，血管扩张剂和肾上腺素能激动剂的药理学应激，结合放射性核素检查或超声心动图检查，可以预测不能接受运动试验的患者围术期发生心脏事件的风险。不稳定性冠状动脉综合征患者可进行非侵袭性应激试验。
不稳定性冠状动脉综合征是此类患者评估的重点，包括既往出现过心肌梗死、同时伴有心肌缺血、不稳定性或严重心绞痛、以及新出现的或控制不佳的缺血性心力衰竭。在这种情况下，许多患者都要进一步接受冠状动脉造影，根据检查结果以及推迟手术的风险来决定最佳方案。
针对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者术前是否需要进行冠状动脉介入治疗的问题，指南对大量的临床研究进行了分析，结果显示，冠状动脉旁路移植术（CABG）并没有为患者带来更大的益处，建议采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。指南给出Ⅰ类A级的建议是：
①对存在明显的左冠状动脉主干狭窄的患者，如果其伴有稳定性心绞痛，那么在非心脏手术前进行PCI治疗是有益的。
②对稳定性心绞痛患者，如果3支血管存在病变，在非心脏手术前进行PCI治疗是有益的。
③对稳定性心绞痛患者，如果2支血管存在病变，同时伴有明显的冠状动脉左前降支狭窄、射血分数（EF）低于50％或应激试验证实存在心肌缺血，那么在非心脏手术前进行PCI治疗是有益的。
④指南建议，对伴有高风险不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者，在非心脏手术前可进行PCI治疗。
⑤指南建议，对急性ST段抬高型心肌梗死患者，在非心脏手术前可进行PCI治疗。
围术期心脏风险逐步评估法
第一步：判断非心脏手术的紧急性。如果是紧急手术，立即将患者送入手术室。因患者病情有时不允许进行心血管系统的风险评估，围术期监护、术后风险分层、危险因素处理可在手术后进行。
第二步：判断患者是否有下列活动性心脏病，如果没有，进入下一步。活动性心脏病包括：①不稳定性急性冠状动脉综合征；②失代偿性心力衰竭恶化或新发心力衰竭；③有临床意义的心律失常，如高度房室传导阻滞(AVB)、莫氏Ⅱ型AVB、Ⅲ型AVB，有症状室性心律失常、室上性心律失常(包括心房颤动，静息时HR＞次/min)，有症状心动过缓,新发室性心动过速；④严重心瓣膜病:重度主动脉瓣狭窄(主动脉压差＞40mmHg,瓣口面积＜1.0cm2，伴有症状)，二尖瓣狭窄(有进行性加重的劳力性呼吸困难，近似晕厥、心力衰竭等)。如有上述情况，需推迟或取消手术，直至心脏疾病得到确诊和适当治疗。许多存在上述情况的患者需行冠状动脉造影，以确定进一步的治疗方案。对计划进行手术的患者，通常进行最大限度的药物治疗。
第三步：根据手术的危险分层，判断患者进行的是否为低风险手术。基于心血管系统检查所采取的干预措施，通常不会导致治疗方案改变，这些类型的患者通常适应手术的全部过程。
第四步：判断患者是否具有良好的功能储备、有无临床症状。对于高功能状态的患者，心血管检查很少会改变手术计划。如果患者代谢当量（METs）≥4且无症状时，可按计划进行手术。在大多日常生活中，METs＜4的患者，若有强大的功能储备，则适宜手术治疗。对于有心血管疾病或至少有1项临床危险因素的患者，围术期需应用β阻滞剂来适当控制心率。
第五步：如果患者的功能储备状况很差并伴有症状，或存在活动性心脏病，需要进一步评估。可根据患者是否存在临床危险因素来决定是否手术；如无临床危险因素，可按计划进行手术。如果患者有1～2项临床危险因素，则要么进行择期手术，并在术中应用β阻滞剂来控制心率；要么进一步检测心血管功能，并更改治疗方案。如果患者有3项以上临床危险因素，其手术特异性心脏风险显著增大。
不同活动状态下机体能量需要代谢当量的估计
患者在不同活动状态下，所需的代谢当量不同（见表1）。
心功能分级
美国纽约心脏病学会心功能分级
NYHA于年第九次修订了心功能分级（见表2）。
加拿大心血管病学会心绞痛分级
年，加拿大心血管病学会对劳力性心绞痛制定了分级标准（见表3）。
诊断慢性心力衰竭的新方法-检测脑钠肽
年11月22日，脑钠肽（BNP）成为第一个通过美国食品和药品管理局(FDA)批准的诊断心力衰竭的血液学指标（见表4）。
高血压评估
高血压分级
高血压分级（见表5）是按血压水平来分类的，其并不影响高血压的病程进展阶段，轻度高血压并不意味着预后必然是良性的。
对于Ⅲ级高血压患者，应该考虑推迟手术并进行降压治疗。无证据显示下述情况患者需推迟择期手术：舒张压介于～mmHg的患者，既往无心肌梗死、不稳定性或严重心绞痛、肾衰竭、妊娠导致的高血压、左心室肥大、心律失常、传导阻滞的患者。
世界卫生组织高血压危险分层
世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）将高血压患者分为低危组、中危组、高危组和极高危组４个危险组（见表6）。
瓣膜性心脏病的评估
对主动脉瓣狭窄患者，通常要推迟或取消择期非心脏手术。此类患者需在择期手术前接受主动脉瓣置换术，急诊手术除外。如果患者主动脉瓣狭窄严重且近年来没有评估瓣膜功能，虽无临床症状，仍需推迟或取消择期手术。另一方面，如果患有严重主动脉瓣狭窄的患者拒绝接受心脏手术，或不适宜接受主动脉瓣置换术，那么其接受非心脏手术时的死亡风险大约为10％。如果患者不适宜接受瓣膜置换术，可考虑接受经皮球囊主动脉瓣成形术，从而为血流动力学不稳定的严重主动脉瓣狭窄患者创造实施非心脏手术的机会。
明显的二尖瓣狭窄会增加心力衰竭的风险。然而，并不推荐在非心脏手术前纠正二尖瓣狭窄，除非纠正二尖瓣狭窄能延长存活时间，可预防与非心脏手术有关的并发症。当狭窄严重时，在接受高风险非心脏手术前，患者最好接受球囊二尖瓣成形术或开放性二尖瓣置换术。
对于存在永久性或持续性心房颤动的患者，其围术期最大的风险是血栓栓塞。应该考虑在术前和术后治疗过程中，经静脉或皮下应用亚治疗剂量的低分子量肝素进行抗凝治疗。
对于接受过人工机械瓣膜置换术的患者，在接受可能导致菌血症的手术时，应考虑预防心内膜炎，同时也要谨慎进行抗凝治疗。
2.1.2.2呼吸系统的术前评估
肺功能评估
活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标（见表7）。
高龄患者易并发慢性肺疾病，并继发肺动脉高压和肺源性心脏病，这是高龄患者麻醉危险的重要原因之一[6,7]。
肺功能测验：第1秒用力呼气量（FEV1）主要反映大气道阻塞程度，不能说明外周气道的精细变化；用力呼气中期流量（FEF25%～75%）能较好地反映小气道状态；支气管痉挛时呼气峰流速（PEFR）明显降低；最大通气量（MVV）是一种呼气试验，急性支气管痉挛发作时不适用。流速-容量环是小气道疾病的敏感指标，能够同时评估用力相关部分和非用力相关部分的呼气。
临床上可以根据术前测定的肺功能结果预测患者发生术后肺部并发症的危险性。当用力肺活量（FVC）＜预计值的50％、FEV1小于2L且小于预计值的70％或MVV小于预计值的50％时，有发生术后肺部并发症的中度危险；当FVC＜15mL/kg、FEV1小于1L且小于预计值的35％或FEF25%～75%＜14L/s时，有发生术后肺部并发症的高度危险。
动脉血气分析：动脉血气分析是评价肺功能的常用指标。在肺功能检测高度异常的哮喘患者（FEV1＜预计值的25％或PEFR＜预计值的30％）中，可见到高碳酸血症和(或)低氧血症。当动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞45mmHg时，术后出现呼吸系统并发症的危险明显增加。
呼吸衰竭的定义及分型
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在标准大气压下，在静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）＜8kPa(60mmHg)，或伴有PaCO2＞6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭（简称呼衰），呼吸衰竭分型见表8。
2.1.2.3肝功能的术前评估
目前，尚无能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。各种肝功能检查都只能反映某一方面，有的检查项目特异度不高，还必须结合临床来判断肝细胞的受损情况，可采用Child-Pugh建议的肝功能不全评估分级加以评定（见表9）。肝病合并出血或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原时间（PT）延长、凝血酶时间（TT）延长、活化部分凝血活酶时间（APTT）显著延长、纤维蛋白原（FIB）和血小板明显减少，提示已出现弥散性血管内凝血（DIC）和纤维蛋白溶解，表示肝脏已坏死，禁忌做任何手术。
2.1.2.4肾功能的术前评估
按照肌酐清除率(mL/min)对肾功能不全进行分类（见表10）。
按照血肌酐(Cr)和血尿素(BUN)对肾功能不全进行分期（见表11）。
2.1.2.5多脏器功能障碍综合征的定义、病因、发病机制及诊断[8，9]
定义：多脏器功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）指急性疾病过程中同时或序贯发生两个或更多的重要器官功能障碍或衰竭。
病因：严重创伤如严重多发性损伤、复合伤、外科大手术、大面积烧伤及各种类型的休克。严重感染如胆道感染、败血症、脓*血症等。其他如动植物中*（鱼胆中*、蛇咬伤）等。
发病机制：微循环障碍、细菌和*素的直接损伤、白细胞系统激活及炎症介质损伤，组织氧供需代谢障碍，组织细胞能量、营养代谢障碍，肠道屏障功能损害和肠道细菌易位等。
诊断：目前尚无统一的诊断标准，肺、肾、脑、心血管功能障碍的临床表现较为明显，而肝、胃、肠、血液系统功能障碍较重时才有明显的临床表现。
2.1.2.6老年多脏器功能衰竭的定义、病因及症状和体征[10-12]
定义：老年多脏器功能衰竭(multipleorganfailureintheelderly，MOFE)是指老年人(≥60岁)在器官老化和患有多种慢性疾病基础上，由某种诱因激发，在短时间内两个或两个以上脏器序贯或同时发生衰竭的临床综合征。
病因：老年人器官功能随年龄增长而衰退，在此基础上多器官慢性疾患使器官功能进一步减退，处于衰竭临界状态。此时，某些并不严重的应激即可影响某些器官功能，并导致连锁反应，发生多器官衰竭。有研究对例MOFE患者进行分析，结果为，平均患3种以上慢性疾病时（最多达9种），心肺慢性疾病多见。MOFE的诱因中，肺部感染居首，占72.73％；败血症占7.28％；手术或创伤仅占1.82％。另有报道，脑血管意外、消化道出血、大量饮酒、应用有肾*性的抗生素等，均可成为MOFE的诱因。
症状和体征：老年人随着年龄增长，各器官储备功能不断降低，与一般成年人有明显差别。MOFE的主要临床特征为：①病情迁延漫长，反复发作；②衰竭器官发生顺序和所患基础疾病明显相关，具有一定预测性，一般发生顺序为心、肺、肾、脑；③各种感染，尤其肺部感染是MOFE的首要诱因(约占2/3)；其次是各种慢性疾病急性发作；④慢性基础疾病多，有患者多达10余种，以心、肺疾病最多见；⑤随器官衰竭数目增加，病死率增加，出现肾衰竭者预后更差。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
除麻醉药外，分别准备单次静脉注射和持续泵入的心血管活性药，如去氧肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、艾司洛尔、硝酸甘油、乌拉地尔等。
患者入室BP/mmHg，HR次/min，呼吸（R）24次/min，建立有创动脉压及中心静脉压（CVP）监测。
麻醉诱导前给予复方氯化钠mL，琥珀酰明胶mL。将咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯的浓度适当稀释后，缓慢注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯12mg、苯磺顺阿曲库胺15mg。
在给予上述药物期间，密切观察有创动脉血压和HR的变化，当BP刚下降到～/60～90mmHg时，迅速停止注射麻醉药，并迅速静脉注射去氧肾上腺素40～80μg，根据动脉血压的变化情况可交替注射全身麻醉药和去氧肾上腺素，使BP稳定在～/60～90mmHg之间；由于全身麻醉药对循环具有抑制作用，加上去氧肾上腺素有降低HR的作用，本例患者在麻醉诱导过程中，HR下降并稳定在55～70次/min。如果出现心动过缓，可静脉注射阿托品。
以上药物均由中心静脉给药，以达到尽快起效的目的。
气管插管前给予利多卡因50mg进行咽喉及气道内表面麻醉。
经上述方法处理后，既达到了足够的麻醉深度，又维持了BP、HR的平稳。插管过程中，患者的BP稳定在～/70～90mmHg之间，HR稳定在55～70次/min之间。
插管后40s，BP开始下降，迅速静脉注射去氧肾上腺素40μg，根据BP变化可重复给予去氧肾上腺素，同时调节丙泊酚、瑞芬太尼和去氧肾上腺素的泵入量，以维持BP、HR的平稳。
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3术中可能事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1术中循环系统麻醉管理分析
2.2.2.2术中呼吸系统麻醉管理分析
2.2.2.3术中其他麻醉管理分析
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.2.3.1麻醉方法的选择[19,20]
2.2.3.2椎管内麻醉与全身麻醉的利弊权衡
2.2.3.3在全身麻醉诱导期与维持期，心肌缺血患者心血管活性药物的选择与应用
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1术后心功能的维护
2.3.2.2术后心肌缺血的预防和治疗
2.3.2.3术后呼吸功能的维护
2.3.2.4术后镇痛治疗
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（此处内容略，具体请见全文）
本医院分院麻醉科李桢、张维新和李亮，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他