北京正规治疗白癜风需要多少钱 http://news.39.net/bjzkhbzy/170210/5218115.html王祥瑞教授博士研究生导师，现任上海交通大学医学院麻醉与危重病学系主任，上海交通大医院麻醉科主任。担任中国医师协会麻醉医师分会常务委员，上海市医学会麻醉学分会副主任委员，中华医学会疼痛学分会委员，上海市医学会疼痛学分会委员，中华针灸学会针刺麻醉与镇痛理事会秘书长兼理事，上海市针灸学会针刺麻醉分会副主任委员。手术与麻醉是医治外科疾病的有效手段，但围术期存在许多风险，尤以并存心血管疾病者为著。据统计，心血管疾病患者的手术病死率比其他疾病患者高２５％～５０％。在麻醉与手术实施前应综合考虑手术的必要性与迫切性、患者的耐受性以及手术的危险程度等。已经证实，充分的术前评估和术前处理可有效降低患者围术期的病死率。术前评估应在详尽掌握患者的病情并结合重要器官功能、手术创伤大小与时间长短等基础上进行，评估后若风险性很大且经治疗可使其降低者及非急诊手术均应暂缓实施，经积极准备，待条件具备时方可行择期手术。对于急诊外科手术，患者术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检查，以快速判断生命体征、容量状态和心电图等，至于更全面的评估可安排在外科手术后进行。一、流行病学调查心血管疾病患者非心脏手术的年手术量逐年增加。欧美的调查结果显示，其围术期心肌梗死的发生率为１％，因心血管疾病导致的病死率为０．３％。在美国，年龄＞６５岁的人口数在未来３０年将增加２５％～３５％，也是罹患外科疾病最多的人群。因此在年龄较大的患者中，非心脏手术将从现在的６００万／年增加到１２００万／年，其中近１／４的患者（主要是需要进行腹腔、胸腔、血管和骨科手术者）与围术期心血管危险和致死明显有关。对此类患者的围术期管理已成为当代麻醉科、手术科室医师需共同面临的临床挑战。只有在术前全面评估患者的医疗状况，才能为其提供最适当的治疗。二、 心血管疾病患者行非心脏手术的危险性评估１.心脏危险指数 有多种心脏危险指数有助于预见围术期心脏风险，包括Ｇｏｌｄｍａｎ危险指数、Ｄｅｔｓｋｙ指数和改良的Ｄｅｔｓｋｙ指数。上述指数均基于病史、体格检查和实验室检查，其对围术期心脏风险具有一定的预见价值，但并不优于美国麻醉医师学会（ＡＳＡ）分级。２.心血管危险因素 高危因素包括：①心肌梗死后７～３０ｄ且伴严重或不稳定型心绞痛；②充血性心力衰竭失代偿；③严重心律失常，如高度房室传导阻滞，病理性且有症状的心律失常、室上性心动过速。中危因素包括：①心绞痛不严重；②有心肌梗死史；③心力衰竭已代偿；④需治疗的糖尿病。低危因素包括：①老年；②左心室肥厚、束支传导阻滞、ＳＴ－Ｔ段异常；③非窦性节律（心房颤动）；④有脑卒中史；⑤尚未控制的高血压。3.心脏功能和体能状态 日常生活中运动耐量是围术期心脏风险的重要预见因素之一，运动耐量低下反映潜在疾病较严重或心脏功能较低下。因此，心脏功能可用代谢当量（ＭＥＴｓ）来表示。１ＭＥＴｓ代表４０岁、体重为７０ｋｇ的成人在静息状态下的氧耗量，约为３．５ｍＬ/ｋｇ/ｍｉｎ；＞７ＭＥＴｓ者的体能良好，可耐受手术与麻醉；＜４ＭＥＴｓ者的体能较差，手术与麻醉有一定危险性。4.拟行手术的危险程度 高危手术（心脏危险性＞５％）：①急诊大手术，尤其是老年人；②主动脉或其他大血管手术；③外周血管手术；④长时间手术（＞４ｈ）、大量体液移位和（或）失血较多。中危手术（心脏危险性＜５％）：①颈动脉内膜剥离术；②头颈部手术；③腹腔内或胸腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。低危手术（心脏危险性＜１％）：①内镜检查；②浅表手术；③白内障手术；④乳腺手术。三、心血管疾病患者行非心脏手术前的逐步评估法１.判断非心脏手术紧迫性 行紧急手术的患者需立即送入手术室，进行围术期监护、手术风险分层及危险因素处理。紧急手术的手术危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症影响临床检查结果。非紧急手术进入下一步。2.确定患者有无活动性心脏病 不稳定型心绞痛、３０ｄ内心肌梗死／心肌缺血、失代偿性心力衰竭、严重心律失常或瓣膜性心脏病者，应推迟或取消手术，直至心脏病得到确诊并适当治疗；必要时行冠状动脉造影评估；对择期手术患者行最大限度药物治疗是恰当的。无活动性心脏病者进入下一步。3.进行手术危险性分层 低风险手术者经确定危险因素、生活方式改变、药物治疗后行择期手术，可改善手术远期效果。行中或高风险手术者进入下一步。4.评定中高危外科手术患者运动耐量 采用ＭＥＴｓ来判断患者的功能状态，可分为优秀（＞１０ＭＥＴｓ）、良好（＞７ＭＥＴｓ且≤１０ＭＥＴｓ）、中等（４～７ＭＥＴｓ）和差（＜４ＭＥＴｓ）。≥４ＭＥＴｓ且无症状的患者，可进行择期手术；日常生活无法达到４ＭＥＴｓ的患者的围术期心脏和长期风险增加；运动耐量好伴冠状动脉性心脏病或明显危险因素的患者，可先给予小剂量他汀类药物滴定治疗后行择期手术。功能状态不好或不明确者进入下一步。5.评价中高危手术患者术前干预 有１～２个临床危险因素且拟行中危手术者，给予β－受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）治疗后可行择期手术，或考虑非侵入性检查。中等或中等以下运动耐量的中、高危手术患者，若拟行高危手术者进入下一步。6.评估围术期心血管危险因素 主要包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、糖尿病、肾功能不全、卒中。≤２个危险因素者需接受β－受体阻滞剂、他汀类药物、ＡＣＥＩ治疗后行择期手术；≥３个危险因素者进入下一步。7.完成围术期心脏测试 有多个危险因素者术前应行心脏负荷试验，未诱发心肌缺血或仅轻至中度缺血者可予β－受体阻滞剂、他汀类药物、ＡＣＥＩ治疗后行择期手术；诱发严重心肌缺血者需行介入治疗；依据血管情况及手术紧迫程度选择球囊扩张、植入金属裸支架或药物洗脱支架、冠状动脉旁路移植手术。四、各种心血管疾病的术前评估1.高血压 对高血压患者应了解其患病的时间、接受何种治疗、治疗时间、是否有效等问题。合并高血压未经治疗或治疗不恰当的患者，围术期血流动力学波动幅度大，危险性倍增，病死率较高。术前血压控制有助于降低围术期心肌缺血危险性及术后因心血管疾病导致的病死率，因此高血压患者应在围术期继续使用降压药物。β－受体阻滞剂可降低术后心房颤动发生率、非心脏手术心血管并发症发生率及病死率，特别适用于术前血压控制。撤离β－受体阻滞剂和可乐定时应予以特别注意，以避免心率和血压的反跳。无法口服药物的高血压患者可予肠外β－受体阻滞剂和可乐定透皮贴剂。３级高血压患者如需推迟手术以更好地控制血压，但需权衡其潜在益处与风险。术前高血压患者在术中更易发生低血压，对机体的风险较术中高血压者更大，特别是使用ＡＣＥＩ或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ）的患者更易发生低血压，可能与血容量下降有关，因此手术当天早晨应停用ＡＣＥＩ和ＡＲＢ。2.瓣膜性心脏病 重点询问风湿热史和心脏杂音史，有无昏厥史，后者常发生于二尖瓣脱垂病和肥厚性心肌病患者。拟行非心脏手术患者伴有心脏杂音，需进一步明确功能性或器质性杂音，明确杂音来源，必要时应评估瓣膜病变的严重程度以及对适当的患者行预防心内膜炎的措施。严重主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术的危险性极高，手术病死率约为１０％。通常有症状者应取消或推迟择期非心脏手术；必须要做的非心脏手术，择期手术前应行主动脉瓣置换术；如主动脉瓣狭窄严重但无症状，近１年内未曾对瓣膜疾病进行评估者应取消或推迟手术；因换瓣手术风险大、严重的内科疾病或血液动力学不稳定而不宜行瓣膜置换术患者，经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过渡治疗措施。轻度或中度二尖瓣狭窄者应控制围术期心率，但非心脏手术前常规外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征；严重二尖瓣狭窄患者行高风险手术前可能需行二尖瓣球囊扩张术或开胸修复术。主动脉瓣反流患者应注意容量控制和减轻后负荷。3.冠状动脉性心脏病 部分无胸痛症状患者虽存在严重双支或三支血管病变，常因临床表现不典型或严重关节炎／周围血管病致活动功能受限，不易诊断。已确诊为冠状动脉性心脏病或隐匿型冠状动脉疾病的患者在非心脏手术前完善病史和体格检查十分重要，明确危险心肌数量、心肌缺血阈值、心室功能，并制定最佳的干预策略。对中年以上冠状动脉性心脏病患者，应询问有无心绞痛史、陈旧性心肌梗死史或充血性心力衰竭史。据报道，术前近期有心肌梗死者围术期的心肌再梗死率和病死率均显著增高。因此，对近期心肌梗死患者的择期手术应予以推迟；如系急诊手术，围术期应加强血流动力学监测，手术全过程要时刻警惕再发心肌梗死，故需要心脏科医师协助诊治。4.心律失常 室上性和室性心律失常是围术期冠状动脉事件的独立危险因素，但近期动态心电图监测显示，无症状的室性心律失常（包括成对室性早搏和非持续性室性心动过速）并不增加非心脏手术后心脏并发症。尽管如此，应明确心律失常的原因，如心肺疾病、心肌缺血／心肌梗死、药物*性、代谢紊乱。某些心律失常虽相对良性，但可能有潜在的心脏风险，如心房颤动和室上性心律失常可增加冠状动脉疾病患者的心肌需氧量而致心肌缺血。室性心律失常无论单个室性早搏、复杂性异位室性早搏或非持续性室性心动过速，若未影响患者的血流动力学，常无需治疗。完全性房室传导阻滞者需行永久或临时经静脉起搏，而心室传导延迟者即使存在左或右束支传导阻滞，如无严重心脏阻滞病史或症状，围术期极少进展为完全性心脏传导阻滞。5.心脏起搏器 对装有心脏起搏器者的评估包括明确心脏起搏器的类型和安装部位、患者对其是否有依赖及心脏起搏器的程控调整和电池状态。如对心脏起搏器存在依赖，应将其预先程控为非同步模式（ＶＯＯ或ＤＯＯ）或术中将磁铁置于心脏起搏器上。为避免术中误放电，应在术前关闭埋藏式心脏复律除颤器（ＩＣＤ）的快速心律失常治疗程控模式，术后再将其恢复。6.心肌病 心肌病患者的非心脏手术前评估证据极其有限，目前术前推荐的是基于对心肌病发生病理生理机制的全面了解。医师应尽一切努力在术前明确心肌病病因，有助于确定术中和术后静脉输液管理策略。有心力衰竭病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩色多普勒超声检查评估左心室收缩及舒张功能。来源：上海医学转自：麻醉MedicalGroup编辑：陆奕然预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇