本期术者：
医院
孟旭教授、博导，张海波教授、博导团队。
《瓣膜周刊》副主编
北京心脏移植及瓣膜外科诊疗中心主任
医院心脏外科九病区主任
中华医学会胸心外科分会瓣膜学组组长
医院学会瓣膜病学委会主委
北京医学会心外分会副会长
亚洲心脏瓣膜病学会AAHVD中国分会主委
技术特长：瓣膜成形技术、尤其是风湿性瓣膜成形技术、重症瓣膜疾病治疗、外科房颤治疗、心脏移植、ECMO辅助以及终末期心力衰竭治疗等
业界影响：是国内心脏瓣膜病及心脏移植方面的领*人物。
本期典型病例：
风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全合并二尖瓣机械瓣置换术后行经股动脉TAVI治疗病史摘要：
67岁女性，36kg，cm,BMI15.4。因“胸闷憋气1月余”为主诉入院，患者1月前活动后胸闷憋气，伴下肢水肿，口服利尿剂后症状稍改善，于我院行超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，三尖瓣返流(中度)，肺动脉高压（重度）。为求手术治疗来我院。既往因风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全行二尖瓣机械瓣置换11年（ON-X25#），因慢-快综合征行永久起搏器植入术7年，心房颤动（永久性），高血压（/mmHg）,贫血中度。
实验室检查：
WBC5.02*10^9/L,NE62%,HGB85g/L,RBC2.79*10^9/L,HCT26%,PLT×10^9/L;ASTU/L,ALT29U/L,BUN54.0μmol/L，BNP:pg/ml。
超声心动图：
主动脉瓣Vaxcm/s,PG90.5mmHg,MG52.6mmHg,左房内径36mm，左室舒张末期内径42mm，左室收缩末期内径22mm，EF79%，升主动脉内径35mm，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压（估测89mmHg）。
图示：主动脉瓣Vaxcm/s,PG90.5mmHg,MG52.6mmHg,左室舒张末期内径42mm，左室收缩末期内径22mm，EF79%
风险评估：EuroScore评分（Additive11；Logistics23.45%）；STSriskscore（8.%），提示常规外科手术高危风险，遂优先考虑TAVI手术。
入院诊断：
1、风湿性心脏病；
2、二尖瓣位人工机械瓣置换术后；
3、主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）；
4、三尖瓣关闭不全（中度）；
5、肺动脉高压（重度）；
6、永久起搏器植入术后；
7、慢-快综合征；
8、心房纤颤；
9、高血压3级；
10、贫血中度；
11、心功能III级；
图示：主动脉瓣三叶瓣，瓣膜增厚，轻度钙化，冠状动脉开口高度偏小,左冠开口高度12.4mm（A）；窦部内径偏小，内径均30mm（B）；右冠开口高度12.9mm，开口平面均可见瓣叶，左右冠脉梗阻风险较高（C）；主动脉瓣环与二尖瓣位机械瓣环测距仅7mm，过小距离造成二尖瓣人工瓣膜卡瓣风险增大,左室较小，术中轨道稳定性可能低（D）。
1、介入瓣膜类型:VenusA；
2、瓣膜型号:推荐23#瓣膜；
3、手术入路:经右侧股动脉,18Fr大鞘。
1、局麻MAC下，右颈静脉穿刺作临时起搏电极备用，右腹股沟区小切口，游离股动脉。
2、肝素化1mg/kg，穿刺双侧股动脉，置上6F鞘，左侧植入猪尾巴导管至无冠窦低，造影确认位置；右侧后换成18F鞘植入，使用超滑导丝跨主动脉瓣进入左心室，交换超硬导丝建立轨道。
3、起搏bpm，待血压低于80mmHg，18mm′40mm球囊预扩张。
4、瓣膜较滑，两次预扩时，球囊均滑脱，第三次预扩充分，造影提示冠脉无梗阻，二尖瓣机械瓣功能良好。
5、遂选择23#VenusA瓣膜。
6、撤出球囊，沿超硬导丝送入瓣膜，透视下定位瓣膜，使3个Mark点高于窦低瓣环2-4mm，尽早起搏，待血压下降，缓慢释放，使自膨胀瓣膜充分适应血液温度，控制释放速度，并留意人工机械瓣瓣叶运动情况。
7、待瓣膜释放超过2/3，瓣膜开始工作后，停止起搏，暂停释放，造影确认冠脉无梗阻，二尖瓣位人工机械瓣功能良好后，完全释放。
8、经胸超声心动图探查跨瓣流速cm/s，最大压差32mmHg，平均压差16.9mmHg；瓣周微量反流，瓣膜形态好，EF无变化，心包腔无积液。
9、撤除输送器，导丝，右侧股动脉切口充分止血缝合，左侧股动脉使用血管缝合器止血。
上图：主动脉根部造影提示左右冠状动脉显影完整，二尖瓣机械瓣瓣叶功能良好（A）;使用18mm′40mm球囊预扩张，瓣叶较滑，钙化轻，球囊易滑脱，直至第三次扩张才比较充分，冠脉显影良好，少量反流(B)；瓣膜释放过程中，使支架上3个Mark点略高于瓣环2-4mm(C)，提前起搏，待血压下降至80mmHg以下，缓慢释放，保证自膨胀瓣膜有充分的时间适应血液的温度(D),瓣膜释放超过2/3时，支架“花冠”打开，瓣膜开始工作，血压回升，此时可暂停释放，再次造影确认无冠脉梗阻，二尖瓣机械瓣功能正常(E).最终释放状态，瓣膜位置、形态良好，造影提示微量瓣周漏，冠脉显影良好(F).
图示：术后即刻经胸超声心动图：主动脉瓣最大流速cm/s，最大压差32mmHg，平均压差16.9mmHg；EF无变化，心包腔无积液。
冠状动脉梗阻是TAVI手术的严重并发症，原因主要是冠状动脉开口高度偏低，Valsalva窦部偏小，主动脉瓣叶冗长移位遮挡冠脉开口，瓣叶上大的团状钙化，以及冠脉内血栓形成.然而，二尖瓣位机械瓣置换术后，尤其是双叶机械瓣，接受TAVI手术，被认为风险极高。
因为支架瓣膜释放位置不当，可能对二尖瓣位机械瓣造成影响，出现机械瓣的“卡瓣”，造成急性肺淤血、肺水肿，急性心功能不全，甚至引起猝死。
本例患者情况复杂：
1）双侧冠脉开口偏低，窦部结构偏小，主动脉瓣叶冗长，冠脉开口高度均明显可见瓣叶，引起冠脉梗阻的风险较高；
2）主动脉瓣环与二尖瓣位机械瓣的距离极近，仅有7mm，“卡瓣”风险高，比以往文献报道的都要小，Beller报道了5例二尖瓣机械瓣置换术后顺利完成TAVI患者，平均距离10±1mm(范围为9-11mm)，而且5例患者均使用球扩瓣膜(EdwardsLifesciencesSAPIEN)，瓣膜长径短，径向支撑力强，瓣膜不易移位；
3）VenusA属于自膨胀瓣膜，支架长度远大于SAPIEN，且径向支撑力小于SAPIEN，又增加了手术难度；
4）患者为风湿性病变，主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，瓣叶增厚，钙化轻，球囊扩张时前两次均滑脱，提示瓣叶较滑，瓣膜释放时易位风险较高；5）左室心腔小，术中轨道稳定性低，经心尖途径难度亦极高，且损伤大；6）患者老年女性，BMI15.4，颈动脉内径很细，右侧股动脉内径尚可，作为首选手术入路，但是股动脉入路因操作距离远，操控瓣膜释放位置较困难；
综合考虑手术风险及困难，决定局麻MAC下经右侧股动脉TAVI手术，湿备体外循环，右侧股动脉游离，以备快速股动、静脉插管建立体外循环，在手术过程中，尽量高位释放，提前起搏，降低血流对瓣膜定位的影响，控制释放速度，以防瓣膜滑入左室流出道，引起二尖瓣机械瓣卡瓣。
最终手术完美收官。患者术后第五天痊愈出院，术后随访2个月，无不良事件发生。
参考文献：
1.BellerCJ,BekeredjianR,KrumsdorfU,LeipoldR,KatusHA,KarckMetal.()Transcatheteraorticvalveimplantationafterpreviousmechanicalmitralvalvereplacement:expandingindications?HeartSurgForum14:E-70
2.DursunH,GonencerJZ,KarabayO,ErdalAC,KayaD()TAVIinaPatientwithSingleCoronaryArtery:TheChoiceofSelf-ExpandableValvemaybeReasonable.BalkanMedJ33:-9
3.GedikliO,KutluM,CivelekA,InceH()Transcatheterimplantationofa
CoreValveaorticprosthesisinapatientwithaball-cagemechanicalmitralvalve.JHeart
ValveDis22:-
值班编委：
张海波教授
《瓣膜周刊》编委
医院心外科九病区副主任
首都医科大学心外科学系委员
中华医学会胸心外科分会青委
亚洲心脏瓣膜病学会AAHVD常委兼秘书长
特长：心脏瓣膜病、房颤外科治疗、微创心外手术、心衰外科治疗、心脏移植。
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图文、值班编辑：李岳环（首都医科大学）
责任编辑：王道旭
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