个人读书笔记，未审校，结论仅供参考
摘要：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的并发症可能对患者的生存率和医疗花费用产生重大影响。PCI手术的复杂性和患者的风险呈正相关，术者必须做好识别和治疗并发症的准备，如穿孔、夹层、血流动力学衰竭、无复流和器械脱载。不幸的是，很少有资源来训练术者对PCI并发症进行管理。并发症处理的不确定性可能导致高度复杂冠心病患者治疗不足。因此，我们优化了《从并发症中学习：如何成为一个更好的介入医生》课程，以传播在慢性完全闭塞和高危PCI方面拥有丰富经验的PCI术者的集体经验。在年和年的这些会议上，我们开发了强调PCI并发症早期识别、有效治疗和团队护理的算法。我们认为，算法方法将导致对危及生命的并发症的逻辑和系统的反应。这种结构对于行复杂PCI治疗的术者可能很有用。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的主要并发症是少见的，但如果不成功处理，结局可能是灾难性的。与早期球囊血管成形术（PTCA）时并发症在导管室中频繁发生相比，PCI术的一些并发症可能是术者每年才会遇到一次或职业生涯仅遇到一次。然而，在美国，每年进行超过60万次PCI手术；并且随着患者复杂性和操作风险的不断增加，避免、识别和管理并发症的努力可能会显著影响患者的生存率和医疗成本。因此，术者应做好应对并发症的准备，尤其是当他们打算处理复杂和高风险的病变时。不幸的是，目前PCI术者很少有机会能接受到对并发症管理方面的培训。由于这些事件包括冠状动脉穿孔、冠脉夹层、血流动力学衰竭、无复流和设备脱载等在常规PCI手术中很少见，所以在实践中学习不太可能充分提高并发症处理的能力。PCI术者们可能会从对方的并发症中吸取教训，但出于对法律和专业影响的考虑，有些人可能不愿透露和讨论其并发症。在模拟和深思熟虑的实践来系统地预测和准备罕见事件方面，医学落后于其他学科，如航空和田径。因此，PCI术者可能在识别不断演变的并发症方面进展缓慢，不知道如何采取干预措施来规避迫在眉睫的风险，并且不确定能否在发生并发症时迅速解决风险。此外，对并发症处理缺乏信心会导致一些术者为避免风险，拒绝尝试复杂但是有手术指征的PCI术，导致有适当适应症的冠心病患者治疗不足。
新的介入技术，包括血流动力学支持设备辅助PCI和冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）的血运重建，使得复杂PCI的成功率更高，但并发症的发生率也更高。因此，越是进行CTO干预和其他复杂PCI操作的术者越容易出现并发症。他们在评估和处理并发症方面的经验对所有PCI术者都是有用的。因此，我们协调《从并发症中学习：如何成为一个更好的干预者》的课程，以传播大手术量的PCI术者的集体经验。本次会议于年8月在西雅图召开，召集了来自23个地点的31名具有CTO和复杂干预专业知识的术者。有名医生出席。课程由会议教师开发，包括演讲、小组讨论和主持讨论。在这些会议中，我们开发了详细的算法来处理特定的并发症和一般的并发症处理。然后，这些算法被展示给年“从复杂情况中学习”课程的与会者，以获得教员和与会者的额外反馈和改进。这里给出的最终算法代表了几十个资深PCI术者的集体经验。
GENERALPRINCIPLESINCOMPLICATIONMANAGEMENT
(并发症的一般处理原则)
我们推荐一套标准的设备和资源来准备应对PCI并发症。这包括一个并发症工具箱或手推车，其中包含只有在紧急情况下才需要的设备和用品。所有导管室的医生和工作人员都应该知道推车的位置和它所包含的关键设备的使用。没有现场心脏手术或先进的机医院，在需要时，应制定明确的患者转移到更高级别护理的协议。我们建议通过医生和员工的定期训练来实施并发症管理。导管室的工作人员应该有权表达对活动性或潜在并发症的担忧；经验丰富的工作人员可以比医生团队更早地认识到并发症，并可以提供关于管理的补充观点。小并发症不影响血流的夹层，小间隔动脉穿孔，短暂的自我限制性血流动力学异常可能不需要特别的干预。事实上，在某些情况下，积极治疗并发症可能比仔细监测和继续计划中的PCI术更危险。同样，在发生并发症的情况下，决定是否完成或立即终止已计划的PCI手术，必须基于两者对患者的相对风险来判断。额外的手术时间、抗血栓药物、器械或冠状动脉缺血是否会使患者面临额外的风险？你能在当前状态下安全地离开冠状动脉吗？如果是这样的话，最好是对病人进行密切的监测，并择期再返回导管室。当怀疑手术过程中出现严重并发症时，第一个关键决定是立即采取行动还是暂停手术进行评估。我们提出60秒规则：用60秒来评估病人，考虑鉴别诊断，并制定计划，患者目前是否安全？如果不是，例如，在急性血流动力学衰竭或室性心动过速的情况下，那么在进一步评估和治疗之前，必须立即着手处理当前的问题，以稳定患者。如果是，则可使用以下60秒时间（1）评估患者；（2）向员工传达疑似并发症；（3）确认并发症的诊断或评估替代方案；（4）考虑多种治疗方案；（5）寻求同事的帮助。随后的行动可能比仓促行动更成功。
并发症处理的一个重要方面是寻求帮助。对于高风险的病例，双术者可能会很有用，尤其是当一名操作员正在技能习得期。如果没有立即提供帮助，PCI术者和助手应能够获得其他有经验的PCI操作员的联系电话、外科医生和无创心脏病专家。打电话给以前经历过类似并发症的同事，可能会提供挽救案件所需的知识和信心。
夹层
在球囊血管成形术（PTCA）时代，冠状动脉夹层是一种常见的并发症。尽管支架的使用大大降低了具有临床意义的夹层的发生率，但冠脉夹层仍可能导致严重的冠状动脉血流阻塞、血管阻塞、血流动力学崩溃，甚至死亡。及时识别和处理冠状动脉夹层的能力是介入性心脏病专家的核心技能。专门从事CTO治疗的术者更频繁地遇到冠脉夹层，有时还故意造成人为的夹层、利用内膜重回真腔术已经为CTO术者开发了管理夹层的新技术和设备，也可用于非故意冠脉夹层的治疗。图1所示为一种算法，其中可能包括一些没有丰富CTO经验术者所掌握的技术。我们建议不要紧急使用任何一种术者没有掌握的技术。冠脉夹层的初始处理应侧重于建立或维持开放的动脉。在大多数情况下，局限性夹层的球囊扩张术后应进行支架植入术。不鼓励顺行注射造影剂，因为这可能会扩大夹层范围。IVUS可用于评估内膜剥脱的情况，尤其是当前的位置真实管腔与内膜下不清楚时。对于较大的壁内血肿，可考虑在支架置入前使用切割球囊来释放血肿。长距离夹层可能需要对远端边缘进行初始支架植入，以防止其向下游扩散。在保持导线位置在真腔是至关重要的。如果导丝位置离开真腔，并且不能通过推进弹簧钢丝（优于聚合物护套导线）恢复真实管腔，可以考虑多种CTO技术。顺行内膜剥离再入包括在内膜下间隙用金属丝或十字交叉的微型导管通过，然后用金属丝再次进入真腔。内膜下追踪和再入术是这种技术的一种变体，在这种技术中，指状的导丝向前推进，直到在远端自发地再次进入，通常是分叉。血管逆行布线可以重新建立进入真腔，并促进支架顺行输送。如果这些技术不成功，或者，如果术者或同事不具备必要的技术专长，则应考虑转诊急诊冠状动脉搭桥手术。在某些情况下，保持患者闭塞动脉或心肌梗死的血管再通可能是最好的选择。
冠脉穿孔
冠状动脉穿孔发生率为0.19%至1.46%，但在CTO介入治疗期间，发生率为4.8%。穿孔导致住院死亡率增加5倍，甚至某些情况下冠脉穿孔的发生率高达10%至15%。与冠脉夹层一样，穿孔的大小和位置将决定管理策略，从警惕的等待到立即的球囊填塞和永久性血管阻塞。虽然没有理想的治疗方法可用于所有穿孔，但以下算法可根据患者的需要和术者的专业知识进行调整。主支血管穿孔可能会立即危及生命。最初的处理应该包括同时进行球囊填塞穿孔，诊断和治疗心包填塞，并根据需要召集其他PCI术者和心脏外科医生的支持（图2）。对于严重的穿孔、心包膜填塞，立即放置覆膜支架是最有效的方法，在保持血管通畅的同时封堵穿孔。如果可用的导管不足以维持球囊填塞，同时输送有盖支架，可使用第二个导管和导丝进行乒乓球技术。对于较不严重的穿孔，仅球囊填塞就足够了。标准药物洗脱支架或裸金属支架有时对较轻的穿孔有效，由于长期通畅率较高，可能比覆膜支架更好。然而，在其他情况下，标准支架可能会加重穿孔。经皮心脏急诊可能失败。
对于分支血管、远端血管或侧支穿孔也应考虑球囊填塞（图3）。此外，穿孔侧分支可能在主干支用覆膜支架排除。侧支出血可能需要球囊填塞顺行和逆行的血液供应。用线圈、凝血酶、脂肪或微球阻塞动脉可作为抢救策略。与夹层一样，导丝位置丢失使处理复杂化。应进行连续超声心动图评估心包积血和心包填塞。通过静脉或冠状动脉内途径进行的超声心动图造影可用于评估心包腔持续出血。30即使在没有活动性出血的情况下，超声心动图也可以确定可能导致血流动力学损害（干填塞）的心肌血肿。既往心脏手术患者的心包填塞可能特别难处理，因为液体可能会被隔离开，很难排出，但仍会造成心脏结构的血流动力学显著压缩。从冠状动脉中取出所有齿轮后，应考虑完全或部分逆转肝素抗凝。31一些操作员建议鱼精蛋白剂量为25至50毫克，以平衡出血和急性血管闭合的风险。
无复流
尽管心外膜血管广泛开放，PCI偶尔也会导致缓慢或无冠状动脉血流。无复流现象可能是由内皮功能障碍、微血管阻塞或小动脉痉挛引起的，在ST段抬高心肌梗死、退化静脉移植PCI中最常见，必须排除其他可能反映无复流血管造影表现的原因，包括内膜剥脱、空气栓塞、痉挛、假性病变形成、壁内血肿和血栓形成。对于真正的无复流，推荐了各种药物治疗方法。尽管腺苷、硝普钠、尼卡地平和维拉帕米是最常用的药理学药物，但这些药物的相对有效性尚未得到测试。冠状动脉内注射肾上腺素也被描述为对常规药物治疗无效的病例。我们的算法强调排除血流受限的心外膜冠状动脉狭窄，然后通过微导管或钢丝球囊进行血管活性治疗（图4）。糖蛋白IIb/IIIa抑制剂可用于某些假设远端血管床血栓闭塞的患者，尽管该策略的证据不足，尤其是在上游使用P2Y12抑制剂的患者中。
突发的血流动力学衰竭
PCI术中血流动力学衰竭的原因是多方面的。以下算法提供了我们的框架来考虑突发性低血压的各种潜在病因，排除了虚假原因，如导管受潮、导管脱垂引起的急性主动脉瓣关闭不全或设备故障（图5）。合并其他并发症，可能需要同事的协助，以同时解决潜在的血流动力学损伤，协同医疗治疗或复苏工作，植入和管理血流动力学支持设备，并协调支持人员。暂时性机械支持装置的潜在益处和并发症已在其他地方进行了详尽的回顾。主动脉内球囊反搏泵、ECMO可考虑用于持续性心源性休克，并根据患者的需要选择合适的设备。
器械脱载
器械脱载是一种罕见但特别具有挑战性的并发症，可在PCI过程中遇到。鉴于冠状动脉内可保留的器械种类繁多，以及其可能脱载的多种机制，没有一种简单易行的技术适用于所有情况。我们提供去除保留的导丝、支架、切除毛刺和其他设备的算法（图6）。一般来说，施加在被夹住的金属丝或装置附近的张力比从身体外部拉动更有效；因此，我们建议在将所有物体作为一个整体拉回之前，将微导管或圈套尽可能靠近夹持点。导线或装置可被困在导管延伸部分或带有球囊的导管内。如果脱载的支架留在导线上，则可通过一个小气球，将其充气，并用于将支架拖入导管或导管延长器中。一些术者倾向于用2或3根冠状动脉指引导丝缠绕支架。如果有可能提供额外的导丝和球囊，则可能会释放被困装置。
如果无法移除或可能导致迁移到更糟的位置。应使用支架将设备排除在管腔之外。短长度的导丝可置入血管壁内，并发症发生的风险最小。如果支架仍在导丝上，可原位释放，否则可使用另一个支架将其压入壁内。这些患者可能会增加急性血管闭合和支架血栓形成的风险，并且可以考虑更长时间的抗血小板治疗。当设备无法取回或安全弃置时，应考虑进行手术，包括伸出冠状动脉和主动脉的任何电线或装置。心胸外科手术的风险必须与保留器械的潜在血栓形成风险相平衡。
发生并发症后
虽然并发症很少是由医生或工作人员的错误直接导致的，但PCI术者在严重并发症发生后可能会感到内疚和自我怀疑。或者，他们可能会本能地责怪他人，或者尽量减少自己对并发症的责任。这些消极的冲动可以通过透明和非判断性的检查和从并发症中学习来减轻。我们支持临床学会建议对手术并发症进行建设性的同行评审，可能以发病率和死亡率或病例回顾会议的形式出现。这些过程的目标应该是提高质量，而不是找出错误。与患者和家属的持续沟通也至关重要。医院系统建议充分披露错误和不良事件，这与提高患者和家庭满意度以及减少医疗事故索赔有关。我们强烈建议PCI术者继续密切参与术后管理。PCI并发症的下游后遗症可能包括急性血管闭合、心包填塞、血流动力学或心脏电活动不稳定、周围血管损伤或中风。术者可能是预测、识别和治疗这些并发症的吹哨人。最后，医院必须解决自身和员工的福利问题。严重并发症可能会对个人产生深远而持久的影响，有时需要正式的咨询。我们建议在PCI并发症后进行小组汇报，不管最终是否取得成功。这个报告应该为医生和员工提供一个公开的论坛，讨论导致结果的临床、人际关系和系统层面的问题。这一过程可能会产生一份事后报告，这是一个从*事和救灾小组借来的概念，侧重于确定改进的机会。努力从复杂情况中学习，最终可能会加强团队，并提高未来流程的效率。
结论
PCI是一种常见的有创性手术，并发症发生率较低。然而，当发生并发症时，操作员可能没有准备好处理它们。并发症处理的不确定性可能导致高复杂度、高风险冠心病患者治疗不足。并发症的处理需要准备、早期识别和广泛的鉴别诊断、有效技术的知识、基于团队的沟通策略和多学科协作。我们认为，一个复杂的算法方法将改善手术结果，并为计划进行复杂PCI的操作人员提供信心。
PS：并发症就是个幽灵，在每一个管子工的头顶盘旋。
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