本文作者为医院麻醉科赵磊、王天龙和王瑜，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。
1.病例摘要
患者男，66岁，90kg，主因“间断胸闷、胸痛5个月，加重4周”入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛（BraunwaldⅢ级），心功能Ⅳ级，心律失常，心房颤动，高血压Ⅲ级（极高危），陈旧性脑梗死（右额、颞叶）”，拟行体外循环冠状动脉旁路移植术。既往史：高血压病史10余年，血压（BP）最高达/90mmHg（1mmHg=0.kPa），规律服药，BP控制在/90mmHg。患者于1个月前突发左侧肢体活动不利，意识清楚，诊断为脑梗死（右额、颞叶），予扩血管、抗凝、降脂、神经营养、改善微循环治疗后，肢体活动不利恢复，无后遗症。辅助检查：入院后急查心肌梗死三项（正常）：肌酸激酶0.ng/mL，肌红蛋白18.4ng/mL，肌钙蛋白0.ng/mL。氨基末端脑钠肽前体pg/mL。心电图：心房颤动伴快心室率，心率次/min，可疑下壁心肌梗死。超声心动图示：左心扩大，左心室壁轻度肥厚伴节段性运动异常，二尖瓣轻度反流，心房颤动，左心室舒张末径61mm，左心室射血分数55%。胸片示：双肺纹理重，心影增大。冠状动脉造影示：冠状动脉粥样硬化性心脏病，3支病变。冠状动脉供血呈右优势型，冠状动脉起源正常，前降支近段瘤样扩张，狭窄最重达90%；回旋支近段狭窄80%；右冠状动脉近段狭窄80%，中远段完全闭塞，远端可见逆灌注。头颅计算机体层摄影（CT）示：脑内多发性腔隙性脑梗死，脑白质变性。两侧大脑半球对称，中线结构居中，双侧基底核区及放射冠可见斑片状低密度影，两侧侧脑室前角、后角低密度影。颅内外血管超声提示：双侧颈动脉内膜不均匀增厚伴斑块形成，右椎动脉闭塞。血气分析示：pH7.，动脉血氧分压（PaO2）83.7mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）36.8mmHg，HCO3-22.7mmol/L，碱剩余（BE）-2.0mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+mmol/L。生化、凝血全项：未见明显异常。血常规：白细胞7.67×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者系老年男性，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压，拟行体外循环冠状动脉旁路移植术。术前纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅳ级，不稳定性心绞痛BraunwaldⅢ级，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅲ级，预计手术时间为4h，体外循环时间为1.5～2h，出血量为～mL，手术风险为高危。
近期急性脑梗死为围术期重大危险因素，围术期如果发生脑灌注不良，则有发生半影区缺血，再发急性脑梗死的可能。
围术期可能发生的风险包括心力衰竭、二次脑梗死、术后认知功能障碍、术后呼吸功能不全等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1纽约心脏病学会心功能分级
NYHA分级：仅适用于单纯左心衰竭、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。
Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限。休息时无症状，一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。
该患者诊断为不稳定性心绞痛，术前静息状态下也存在胸闷、胸痛等不适，NYHA心功能分级为Ⅳ级。
2.1.2.2不稳定性心绞痛的定义和分型
不稳定性心绞痛是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括以下亚型：
初发劳力型心绞痛：在2个月内新发生的心绞痛（既往无心绞痛或有心绞痛病史但近半年内未发生过心绞痛）。
恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSCⅠ~Ⅳ）加重1级以上并至少达到Ⅲ级，含服硝酸甘油缓解心绞痛症状的作用减弱，病程在2个月之内。
静息性心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。
变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
该患者为不稳定性心绞痛中的静息性心绞痛亚型。
2.1.2.3不稳定性心绞痛Braunwald分级
Ⅰ级：新近发生的严重或加剧的心绞痛。
Ⅱ级：除Ⅰ级外，近1个月内发生静息性心绞痛，但48h内无发作。
Ⅲ级：48h内有静息性心绞痛发作。
该患者的不稳定性心绞痛Braunwald分级为Ⅲ级。其中Ⅲ级的临床危险分层为高危。
2.1.2.4该患者曾发生急性脑梗死，手术时机是否适宜？
患者在脑卒中后多长时间接受麻醉是安全的，目前仍无定论。通常在发生脑卒中2周内，局部血流和代谢率是异常的，此外，脑血管对二氧化碳的反应性和血脑屏障恢复均需要至少4周时间，所以临床上通常选择距脑卒中发作间隔6周以上进行择期手术。该患者入院前1个月发生急性脑梗死，无残留后遗症，入院后2周拟接受冠状动脉旁路移植术，据脑卒中发作间隔6周，经多科室联合讨论决定实施手术。
2.1.2.5脑梗死患者术前评估要点
研究发现，术前合并脑梗死患者的心脏手术后苏醒时间、重症监护治疗病房（ICU）停留时间及住院时间均较对照组延长，术后谵妄、认知功能障碍、脑卒中和二次插管率均高于对照组。因此，对于术前合并脑梗死的患者，需要详细评估其神经系统功能状态以及心血管系统功能，了解患者日常静息状态下合适的血压水平，这有助于围术期循环的精细管理，采取有针对性的措施，减少术后并发症的发生。
脑梗死后患者的血压通常出现不同程度的升高，该现象的具体机制目前尚不明确，考虑主要与以下因素有关:①患者既往有高血压病史，因而脑梗死后表现为血压高于正常值。常伴有其他器官的高血压性损害，如眼底动脉硬化、左心室肥厚、肾功能衰竭。②梗死后神经内分泌系统激活，包括交感神经系统活性增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化、压力感受器的敏感性下降。③柯兴氏反应:脑梗死急性期脑组织缺血后脑水肿或出血后颅内容物增加，致颅内压升高，而引起血压升高。④患者住院相关事件的全身应激反应。应激事件有对陌生环境的恐惧，对疾病的担忧等。
脑梗死后患者的血压调控与普通患者有一定的不同之处。有研究发现，脑梗死患者的血压水平与死亡率呈U型关系，当收缩压在～mmHg，舒张压在～mmHg时，死亡率最低，血压过高或过低者预后均较差。故有学者建议，急性脑梗死后，将血压维持在/mmHg左右最为适宜。
本例患者脑梗死后治疗及时，未残留神经系统功能障碍，但为发生围术期神经系统不良事件的高危人群，必须对血压水平实施精细调控，避免血压低于日常水平。患者术前合并心房颤动，需要积极治疗，纠正过快的心室率，降低血栓发生风险。术前头颅计算机体层摄影（CT）提示脑内多发性腔隙性脑梗死、脑白质变性，这些病变与围术期认知功能下降和谵妄的发生高度相关。虽然多发性腔隙性脑梗死、脑白质变性的确切病理机制尚不清楚，但是目前认为主要由高血压和高龄所致的缺血性小血管病变导致。脑血管退行性病变导致动脉管腔狭窄和堵塞，脑血管自主调节改变，使脑白质和基底核灌注不足。慢性低灌注对于脑白质病变的形成有重要作用，脑室周围白质位于动脉边界，相对低灌注，尤其是在全脑血流下降和自主调节受损的情况下。脑部小血管病变患者的低氧血症生理代偿机制不够充分，尤其是边缘区代偿能力最差。脑血流自主调节改变可能是导致脑室周围白质病变的主要原因，而动脉管腔向心性狭窄为导致皮层下白质病变和腔隙性脑梗死的主要原因[1]。因此对于本例脑血管自主调节功能受损的患者，围术期尤其是体外循环期，需加强脑功能监测和脑保护，这对于防止术后神经系统不良事件的发生至关重要。
2.2术中管理
术前30min肌注咪达唑仑3.0mg、吗啡5.0mg、东莨菪碱0.3mg。
2.2.1实际麻醉术中管理
选择气管插管全身麻醉，入室后予面罩吸氧，实施无创袖带压力、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、FORE-SIGHT无创脑氧饱和度（SctO2）监测。患者入室血压/82mmHg，心率次/min，呼吸频率16次/min，BIS93，SctO%（双侧均值）。开放外周静脉，在局部麻醉下行桡动脉穿刺，连接Flotrac心排血量监测仪，有创动脉压为/90mmHg，心排血量为4.5L/min。
2.2.1.1麻醉诱导
麻醉诱导前输注羟乙基淀粉（万汶,/0.4）mL，静注甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）80mg，麻醉诱导药物为咪达唑仑1.0mg、依托咪酯10mg、苯磺顺阿曲库胺16mg、芬太尼1.0mg。明视下行气管插管，连接麻醉机机械通气。诱导完成后血压/70mmHg，心率99次/min，BIS55，SctO%。予去甲肾上腺素0.03μg·kg-1·min-1持续输注，维持血压～/80～90mmHg。实施中心静脉置管，测得中心静脉压（CVP）10mmHg。
2.2.1.2麻醉维持
采用静吸复合麻醉维持，吸入0.2%七氟烷，静注丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1，维持BIS在40～60之间，持续泵注肌肉松弛药。予乌司他丁20万单位/h持续泵注5h。切皮前追加芬太尼0.5mg，手术开始后，动脉血气分析示：pH7.38，动脉血氧分压（PaO2）mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）41.6mmHg，K+5.1mmol/L，葡萄糖（Glu）6.5mmol/L，HCO3-24mmol/L，碱剩余（BE）-0.3mmol/L，血细胞比容（Hct）41.9%。心排血量4.9L/min，SctO%。
手术开始80min后，体外循环开始，持续2h，此期间BIS维持在42～44之间，SctO%～75%，平均动脉压（MAP）维持在80～mmHg。复温后，心脏自动复跳，心房颤动心律，一次停机成功。
体外循环开始后至术毕，血压维持在～/60～80mmHg，心率70～90次/min，CVP8～11mmHg。术毕心排血量6.0L/min，SctO%，动脉血气分析示：pH7.37，PaOmmHg，PaCO.1mmHg，K+5.1mmol/L，Glu7.9mmol/L，HCO3-25mmol/L，BE-0.4mmol/L，Hct30.9%。患者带气管插管返回ICU，予呼吸机机械通气支持，监测循环情况。
术中出血1mL，尿量mL，输入乳酸林格氏液mL，羟乙基淀粉（万汶,/0.4）0mL，回收自体血mL，血浆mL，血小板1IU。
2.2.1.3术中可能事件处理
术中未出现体外循环脱机困难、严重低血压、严重心律失常、脑氧饱和度下降等不良事件，但应准备相应预案和应对措施。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1体外循环期间血压水平的维持
体外循环期间的血压维持范围一直存在争议，通常MAP维持在50～mmHg之间，以保证组织灌注。血压依赖于心排血量和外周血管阻力，充足的心排血量比血压对于组织灌注更为重要。低温时，脑血管的自主调节范围也一直存在争议。尽管多项临床研究表明，无脑血管疾病或高血压患者的MAP调节阈值降至20～30mmHg，但也有研究显示，当MAP＜50mmHg时，脑循环表现为血压依赖。但是在某些常见情况下，如高血压、糖尿病、脑卒中，脑血流量（CBF）-动脉血压（ABP）自主调节关系可能发生改变。当前通用的血压管理标准可能使伴有脑血管疾病的手术患者具有发生脑部低灌注和缺血性损伤的风险。事实上，心脏手术后的大部分脑卒中为低灌注性分水岭脑卒中，与体外循环期间动脉压下降相关[2]。因而，通常认为MAP＜50mmHg可能影响脑灌注。而且，对于合并脑血管疾病及高血压的患者，推荐MAP应高于正常人；对于年龄＞50岁的患者，推荐MAP与其年龄相符，如70岁患者在体外循环期间将MAP维持在70mmHg，80岁患者维持在80mmHg。研究发现，对于神经系统预后不良高风险患者，如存在脑血管疾病史、短暂性脑缺血发作、高血压、颈动脉狭窄、高龄、严重主动脉粥样硬化的患者，体外循环期间MAP应维持在较高水平。体外循环期间血压维持的最佳水平，应参照脑氧饱和度值做相应调整。
2.2.2.2除经验性血压调控外，指导体外循环期间MAP调节和脑保护的其他监测方法
通过测定颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）监测大脑氧饱和度是美国食品和药物管理局(FDA)所认可的临床监测方法。然而SjvO2连续监测是一种有创方法,使用时存在禁忌证及潜在的并发症。此外,低温体外循环时，SjvO2值通常异常升高，这可能是动-静脉短路造成的假象。近年来，由于脑氧饱和度监测具有无创、连续监测的优势，且与SjvO2值的相关性良好，其逐渐受到