随着人口老龄化和生活方式的改变，我国成人糖尿病患病率从年的0.67%迅速攀升至年的10.40%。2型糖尿病（T2DM，本共识中的英文缩略语释义详见正文后附录1）易合并心肾疾病，而心肾疾病又是T2DM患者致残和致死的主要原因。因此，T2DM合并心肾疾病患者的综合管理具有重要意义。近年来，一系列大型临床研究结果显示，一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益。因此，在T2DM合并心肾疾病患者中，合理使用降糖药物具有重要意义。有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会内分泌学分会联合制订了本专家共识。
本共识的主要推荐意见详见表1。
表1本共识的主要推荐意见
主要推荐意见
COR
LOE
一、T2DM患者的心血管风险评估与肾脏疾病筛查
推荐1T2DM患者每年至少系统评估心血管风险1次，对于心血管风险高危或单个危险因素达到启动治疗水平者，应及时采取相应的临床干预措施
Ⅰ
C
推荐2T2DM患者每年至少检测1次尿常规、尿白蛋白/肌酐比值及血清肌酐，以早期发现CKD
Ⅰ
C
二、T2DM合并心肾疾病患者的血糖管理策略和控制目标
推荐3包括生活方式干预、降糖药物治疗、血糖监测及糖尿病教育在内的综合管理是T2DM合并心肾疾病患者血糖管理的基本策略
Ⅰ
C
推荐4糖尿病病程较长、已合并ASCVD或心血管风险极高危的T2DM患者的HbA1c目标值为8.0%
Ⅱa
B
推荐5T2DM合并HF患者的HbA1c目标范围控制在7.0%~8.0%
Ⅱb
B
推荐6年龄40岁的T2DM合并CKD患者及≥40岁的CKD1~2期患者的HbA1c目标值为6.5%~7.5%；未使用胰岛素治疗的CKD3~4期患者HbA1c目标值为7.0%~7.5%；正在使用胰岛素治疗的CKD3~4期及接受透析治疗的患者HbA1c目标值为7.5%~8.5%
Ⅱa
B
推荐7在T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者中，若患者年龄≥60岁或预期寿命5年或反复出现低血糖发作，HbA1c目标值放宽至8.0%~9.0%
Ⅱa
B
三、T2DM合并心肾疾病患者降糖药物的合理应用
推荐8如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、HF或CKD患者的一线降糖药物，并且一直保留在治疗方案中
Ⅱa
B
推荐9对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者，不论其HbA1c是否达标，建议联合具有心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT2i，以降低心血管事件风险
Ⅰ
A
推荐10对于T2DM合并HF患者，不论其HbA1c是否达标，建议联合SGLT2i，以降低HF住院或进展风险
Ⅰ
A
推荐11对于T2DM合并CKD患者，不论其HbA1c是否达标，建议联合SGLT2i，以改善肾脏结局；若不能使用SGLT2i，建议选择具有肾脏获益证据的GLP-1RA
Ⅰ
A
推荐12如果患者已经采用不包含SGLT2i或GLP-1RA在内的二联（甚或三联）降糖治疗方案且HbA1c已达标，在加用SGLT2i或GLP-1RA时，可考虑停用一个二甲双胍以外的降糖药物或减少其剂量；如果患者在联合SGLT2i或GLP-1RA治疗3个月后HbA1c仍未达标，可启动包括胰岛素在内的三联治疗
Ⅱb
C
推荐13如果T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者使用胰岛素或胰岛素促泌剂，应加强血糖监测，特别注意防范低血糖
Ⅱa
B
推荐14不推荐T2DM合并重度HF或急性HF患者使用二甲双胍治疗，不推荐T2DM合并eGFR45ml/（min·1.73m2）的CKD患者起始二甲双胍治疗
Ⅲ
C
推荐15不推荐T2DM合并HF患者使用噻唑烷二酮类药物和沙格列汀
Ⅲ
B
推荐16不推荐T2DM合并eGFR45ml/（min·1.73m2）的CKD患者使用SGLT2i
Ⅲ
C
四、T2DM合并心肾疾病患者其他危险因素的管理
推荐17对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者，应做到早期血糖控制达标并且长期维持，同时全面管理好其他心血管危险因素，具体措施包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗等
Ⅱa
B
注：T2DM：2型糖尿病；CKD：慢性肾脏病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；HbA1c：糖化血红蛋白；HF：心力衰竭；GLP-1RA：胰高糖素样肽1受体激动剂；SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；eGFR：估算的肾小球滤过率。本共识参考美国心脏病学学院与美国心脏学会（AHA）联合制订的心血管疾病一级预防指南[2]的推荐级别和证据水平分类。COR为推荐级别（强度），其中Ⅰ为推荐，Ⅱa为应当考虑，Ⅱb为可以考虑，Ⅲ为不推荐。LOE为证据水平（质量），其中A为高质量证据，B为中等质量证据，C为有限数据或专家意见。COR与LOE是独立确定的，故两者间可以不完全匹配，譬如，某项建议的证据为LOEC，并不必然代表其为弱推荐。因此，本共识中提到的许多重要临床问题虽然缺乏随机对照临床试验（RCT）证据，但可能存在非常明确的临床推荐意见
一、T2DM合并
心肾疾病的流行病学
糖尿病患者易发生心血管疾病（CVD），CVD的最主要原因是动脉粥样硬化，由其所致者称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病。Framingham队列研究显示，糖尿病人群发生CVD的风险约为非糖尿病人群的2.5倍。Einarson等系统分析了57篇文献中的例T2DM患者（平均年龄63.6岁，平均糖尿病病程10.4年），合并CVD的患者占32.2%。Lautsch等对英国临床实践研究数据库（UKClinicalPracticeResearchDatalink）中的例T2DM患者（平均年龄65岁）进行分析显示，35.4%的患者已有CVD。我国的3B研究显示，在门诊T2DM患者（平均年龄62.6岁）中，14.6%合并CVD（不包括脑血管疾病和外周血管疾病），10.1%合并脑血管疾病。中国Kadoorie生物样本库协作组（ChinaKadoorieBiobankCollaborativeGroup）的资料显示，糖尿病人群心血管死亡风险为非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中国糖尿病人群总死因的43.2%。因此，CVD是T2DM患者最主要的死亡原因。
近年来，心力衰竭（HF）与糖尿病的关系受到高度重视。糖尿病是HF重要的危险因素，糖尿病人群HF患病率在不同研究中有一定的差异。Reykjavík研究显示，T2DM人群HF患病率为11.8%，而非糖尿病人群HF患病率则仅为3.2%。Einarson等系统分析了14篇文献中的例T2DM患者，合并HF的患者占14.9%。Shah等对例无CVD的T2DM患者进行了平均5.5年的随访，结果显示，14.1%的患者在随访期间发生HF，发生率高于心肌梗死和卒中；在这些患者中，HF的漏诊率很高，且更容易出现射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）。荷兰的一项观察性研究入选了例≥60岁的T2DM患者（平均年龄71.5岁），其中例没有诊断过HF，对这例“没有”HF的患者进行评估显示，例（27.7%）存在HF，其中28例（4.8%）为射血分数降低性心力衰竭（HFrEF），例（22.9%）为HFpEF，且全部是左心室HF。此外，糖尿病人群的HF预后也较非糖尿病人群更差。西班牙的一项前瞻性队列研究入选了例T2DM合并HF患者，中位随访时间为56.9个月，死亡率高达68.8%，因HF加重住院的患者占88.5%。另有研究显示，T2DM人群较非糖尿病人群HF住院风险增加2倍，老年糖尿病人群HF死亡风险约为非糖尿病人群的9倍。另一方面，HF患者也是糖尿病的高危人群，中国心力衰竭登记研究显示，21%的HF患者合并糖尿病。
慢性肾脏病（CKD）是T2DM另一个重要的合并症。美国的一项研究显示，T2DM人群中CKD患病率约为25%，而非糖尿病人群中则仅为5.3%。另有研究显示，在T2DM患者中，微量或大量白蛋白尿的年发生率约为8%，估算的肾小球滤过率（eGFR）60ml/（min·1.73m2）的年发生率为2%~4%，终末期肾病（ESKD）的年发生率为0.04%~1.80%。国内的一项研究显示，27.1%的T2DM患者合并CKD。自年起，糖尿病相关的CKD已超过肾小球肾炎成为中国CKD住院的首要原因。中国Kadoorie生物样本库协作组的资料显示，糖尿病人群CKD死亡风险为非糖尿病人群的13.1倍，CKD占中国糖尿病人群总死因的5.2%。此外，HF患者常伴有CKD，T2DM合并HF患者若伴有CKD则预后更差，CKD是HF患者预后不良的强力预测因子。来自美国急性失代偿性心力衰竭国家登记研究和中国心力衰竭登记研究显示，约30%~40%的HF患者伴肾功能不全，在急性HF住院患者中约70%为CKD2~3期。
二、T2DM患者的
心血管风险评估与肾脏疾病筛查
1.T2DM患者的心血管风险评估与ASCVD筛查：
临床上，能够确诊的ASCVD包括：急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死或不稳定型心绞痛）、稳定型心绞痛、冠状动脉血管重建术、缺血性卒中或短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病或血管重建术。
T2DM患者至少应每年系统评估心血管风险1次，其中包括ASCVD现病史和既往史、早发ASCVD家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、微量或大量白蛋白尿、eGFR降低等。对于心血管风险高危或单个心血管危险因素达到需要启动治疗水平的T2DM患者，应及时采取相应的临床干预措施。
为了便于临床操作，本共识中参考欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲糖尿病学会（EASD）联合制订的糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南推荐的糖尿病患者心血管风险分层方案（表2）。
表2T2DM患者的心血管风险分层
风险分层
描述
极高危
已合并CVD；或其他靶器官损害[白蛋白尿，eGFR30ml/（min·1.73m2），左心室肥厚或视网膜病变]；或≥3项其他心血管危险因素（年龄≥50岁、吸烟、肥胖、高血压、血脂异常）
高危
病程≥10年，无靶器官损害，但伴有1~2项其他心血管危险因素
中危
病程10年，年龄50岁，且无其他心血管危险因素
注：T2DM：2型糖尿病；CVD：心血管疾病；eGFR：估算的肾小球滤过率
对于有CVD相关症状（如胸部不适等）或体征及心血管风险极高危的T2DM患者，建议行冠状动脉疾病筛查，筛查方法包括CT冠状动脉血管成像等。CVD相关的生物标记物的临床价值有限，不推荐常规测定。对于无明显临床症状或体征、心血管风险中危和高危的T2DM患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病。
2.T2DM患者的肾病筛查与评估：
T2DM在诊断时即可伴有糖尿病肾脏病（DKD），故T2DM在初诊时即应进行肾病筛查。以后每年应至少进行一次肾病筛查，尤其是早发T2DM（即40岁之前诊断）患者。筛查项目包括：尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）或尿白蛋白排泄率（UAER）及血清肌酐（用于计算eGFR），有条件者还可进行肾脏影像学检查（如超声等）甚至病理学检查。全面的检查有助于判断患者的CKD究竟是DKD还是非DKD所致。当患者合并的CKD原因不明时，应该将患者转诊给肾脏病专科医师。
建议通过肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿严重程度对T2DM患者的CKD进展风险进行评估。菊粉法或核素法直接测定GFR是评估肾功能的金标准，若无法直接测定GFR，则可用由血清肌酐计算的eGFR，推荐使用CKD-EPI或MDRD公式（