随着冠心病患者的快速增多，需要心血管介入医生处理的复杂冠脉病变越来越多。冠状动脉钙化病变是复杂冠脉病变介入治疗中的重点与难点。其病变特征使器械难以通过、支架膨胀不全、支架贴壁不良、支架内血栓、支架再狭窄、冠脉破裂与穿孔等风险增加。冠状动脉内旋磨术(rotationalatherectomy,RA)可以通过旋磨头打磨钙化斑从而方便支架的输送与扩张，提高手术成功率，减少手术相关并发症，改善患者近远期预后。
一、何时启动RA
血管内超声（IVUS）是目前诊断冠状动脉钙化的金标准，可较好的判断钙化的位置与范围（图1），表浅钙化或深度钙化（图2）。单纯的深度钙化（中膜与外膜钙化）可按常规操作，一般无需特殊处理。严重的表浅钙化（内膜钙化）直接影响器械的通过。IVUS发现的°环形钙化或钙化病变弧度超过°，无法通过球囊扩张来达到足够的管腔，应首选旋磨。但是达不到°的钙化病变（表面散状钙化或偏心型钙化）有时也会造成球囊难以充分扩张及支架通过困难、支架无法贴壁、支架释放后膨胀不全或呈不规则形，可能会影响远期预后。
图1
图2
但是，目前部分开医院并未常规备有IVUS，通过冠脉影像及其他方式对冠脉钙化病变进行初步分析，存在下列情况时可考虑直接行冠状动脉内旋磨术：1.管状钙化：在2个垂直体位下造影剂从两条钙化斑中间流过时（图3），往往不能充分预扩张钙化病变，这时可考虑直接选择RA术；2.弥漫性偏心钙化：此种钙化病变可改变血管角度，形成多个成角。有时虽能应用直径2.0mm或2.5mm预扩张球囊扩张病变，其实钙化斑并未断裂，透视下仍能观察到导丝成角或扭曲，并未“拉直”。此时输送支架往往不能通过成角或扭曲病变，需选用更大直径球囊扩张病变获得更大管腔或双导丝技术，甚至应用Guidezilla支持完成介入手术（图4），不仅延长了手术时间，出现支架脱载、冠脉夹层、血管破裂及冠脉急性闭塞的风险增高。应用冠状动脉内旋磨术进行斑块修饰（成角小于90度），可形成新的通道，方便器械与支架的通过；3.球囊无法通过的病变；4.球囊扩张至14atm时有“腰”（图5）；5.进入导丝时有走砂石路手感，导丝不易前行。
图3
图4
图5
二、旋磨的术前准备
1.血管入路的选择：无论选择何种血管入路，应避免出现指引导管的扭曲、打折（图6）。如果需要应用1.75mm及以上旋磨头，建议选择股动脉入路应用7F或以上股动脉鞘，这样可选用大一号指引导管，及早发现慢血流，观察血压变化。
图6
2.指引导管：选择单弯转角圆滑的大腔指引导管（EBU或XB导管），减少推送时的阻力，避免推送旋磨头时将指引导管弹出冠脉开口；保持指引导管与冠脉开口的同轴性，避免导丝向一侧偏倚，从而增加穿孔与夹层的几率；如冠脉开口有病变，尽量选用自带测孔指引导管，避免自制侧孔，造成内腔不光滑，推送大号旋磨头时困难增大。
3.旋磨头的选择：旋磨头/血管直径比不应大于0.8。冠脉钙化病变局限时，可考虑按照旋磨头/血管直径比0.5选择初始旋磨头大小。但当心功能差，冠脉钙化病变弥漫、成角、扭曲时，应从较小直径旋磨头开始旋磨（1.25mm）。
4.旋磨液的准备：ml生理盐水中加入2~0U肝素和1~5mg硝酸甘油。依据患者情况（有无心功能不全与低血压等）考虑是否加用维拉帕米。
5.旋磨导丝：旋磨导丝是冠状动脉旋磨的“桥梁”，只有旋磨导丝通过的病变才能进行旋磨。旋磨导丝长mm，操控性差，通常将工作导丝送至病变远端，经微导管交换旋磨导丝至合适位置：透视下旋磨导丝不应出现严重的成角；旋磨导丝远端不应放置在小血管内（尤其与主支成直角）；旋磨导丝远端不应放置过远。但在某些重度狭窄伴严重钙化病变时微导管不能通过，可先用直径1.25mm的预扩张球囊扩张病变，再尝试微导管通过狭窄处。如果仍不能通过，可将微导管尽量送至钙化病变近段，仔细操控旋磨导丝直接通过狭窄处送至血管远端（图8）。
图7
图8
三、RA操作过程
1.转速的选择：低转速可选择6-8万转/分钟；高转速初始速度可选择14-18万转/分钟，依据病变情况可调至22万转/分钟。
2.旋磨头的推进：指引导管内推送旋磨头遇见阻力时可选择低速旋转，送至靶病变近端（约2cm左右）。
3.操作手法：慢进快退——慢进：比起速度，更加强调幅度，一点一点仔细旋磨并使旋磨头与靶病变有充分的接触(2-3秒），一点一点仔细旋磨从而消蚀斑块；快退：迅速回撤旋磨头，让血流可以冲刷旋磨后颗粒（视频1）。采用快进快退（鸟啄样）手法时一方面无法充分旋磨靶病变；一方面有可能使旋磨头“挤入”靶病变远段血管腔（视频2），造成旋磨头回撤困难，此情况发生千万不能停止旋磨或转为低转速，继续应用高转速，反复前进后退，自然回撤入靶病变近端。单次旋磨时间小于20s-30s，对于心功能不全或慢血流患者小于15s。
4.旋磨终点：IVUS检查显示钙化斑断裂或钙化斑后有声影；造影证实有并发症
（螺旋形夹层、穿孔、无复流等）发生;应用血管/球囊直径比为1:1的球囊能够充分扩张（命名压或稍高于命名压2-4atm），如未充分扩张，需应用更大一号旋磨头旋磨靶病变。有时即使应用2.0mm旋磨头旋磨后仍无法充分扩张靶病变，可考虑应用小直径非顺应性短球囊以高于爆破压压力扩张病变。因为已应用2.0mm旋磨头进行部分斑块销蚀，非顺应性球囊以高压力扩张有可能能够充分扩张靶病变，但有出现冠脉夹层、穿孔的风险。
5.操作注意事项：①听比做更重要：旋磨为高转速模式时声音柔和稳定，当接触病变时旋磨头转速会出现下降，声音略有降低，可接受的下降范围为0转/分钟到转/分钟。但突然出现刺耳的声音时提示旋磨头失速，转速急剧下降，可能的原因为旋磨头推进速度过快，旋磨头崁入病变内（1.25mm旋磨头最易出现）；旋磨头与推进器未连接好；推进器连接氮气管路打折。②旋磨头通过病变1-2次通常达不到满意效果，一般病变需要4-8次旋磨，有些病变甚至需要更多次数的旋磨。当出现旋磨头无法通过病变，而转速未出现下降时要考虑到旋磨头寿命达到上限（单个旋磨头使用次数约为15次左右），此时可更换新的旋磨头继续旋磨。③旋磨右冠状动脉或左回旋支时，为了预防房室传导阻滞或缓慢性心律失常的发生，通常宜使用临时起搏器。④时刻