超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！
一.经心导管主动脉瓣植入术
在过去的五十年里标准的开胸主动脉瓣置换术一直是重度主动脉瓣狭窄合并明显临床症状患者的标准处理方案，其长期预后令人满意。尤其是在最近二十年，对于高龄（超过80岁）的患者，由于手术方式、麻醉管理、术后监护的改进，外科手术效果及预后都有很大程度的改善。
然而，仍然有相当部分的应接受主动脉瓣置换术的患者不能耐受手术过程，主要原因有过于高龄不适于侵入性操作或合并其他高危因素而可能增加手术风险。新近出现的经心导管主动脉瓣植入术（TAVI）成为了手术高危患者的替代治疗方法。
（一）TAVI人工瓣膜种类
目前只有两种人工主动脉瓣被临床所接受与应用——CoreValve和EdwardsSapien（图1）。CoreValve人工瓣是能自行展开的镍钛记忆合金支架人工瓣膜，其内部为猪瓣膜，该支架的设计为植入主动脉根部并嵌入主动脉瓣环内，其下缘的心包裙可防止瓣周漏的发生，有26mm、29mm和31mm三种规格。EdwardsSapien人工瓣可用于顺行及逆行通路中，其支架可承受更大的机械压力。
（点击查看大图，下同）
图1TAVI人工主动脉瓣（图A：CoreValve人工瓣；图B：EdwardsSapien人工瓣）
（二）植入路径
根据导管类型及进入升主动脉的方向，植入路径分为两种：即经心尖顺行通路和经股动脉或锁骨下动脉逆行通路（图2、图3）。
经心尖通路的优势包括：不受外周血管疾病或既往主动脉手术的影响；路径更直；能降低经股动脉导管进入病变主动脉弓时造成斑块脱落的风险。该术式要求高质量的X光影像。心尖出血非常罕见，一般与患者自身组织脆弱和施术者欠缺经验有关。经股动脉通路最大的优势在于它适用于清醒患者，是完全的经心导管术式。
根据最新的国际指南，该术式的禁忌证包括周围血管疾病、血管管径过小、血管迂曲、主动脉疾病和既往主动脉手术。术后血管并发症较常见（约40%），其中较严重的包括血管离断、破裂、内膜撕脱。
图2TAVI经股动脉逆行路径
图3TAVI经心尖顺行路径
（三）适应证和禁忌证
TAVI患者的选择需要心内科、心外科、麻醉科及重症监护科医师共同参与、决定。根据最新的国际指南，高龄、症状明显的重度AS患者，其手术风险高（LogisticEuroscore超过20%或STS评分超过10%），为TAVI理想的对象。
然而，即使未达到上述标准但临床仍高度怀疑患者手术风险过高时，仍可考虑行TAVI，尤其是当患者合并升主动脉重度钙化、重度胸廓畸形、严重肝疾病、预后良好的非心源性肿瘤及透析前期肾功能不全，应谨慎行体外循环术下的AVR。
TAVI的禁忌证包括：主动脉瓣环径大于29mm、左心室栓子、左心室射血分数≤20%等。对于经股动脉入路而言，禁忌证包括周围血管疾病、主动脉血栓；对于经心尖入路而言，禁忌证主要有既往左心室手术史、新近发生的心肌梗死（＜3个月）、心包钙化、严重肺疾病等。
主动脉瓣环径对于人工瓣的选择非常重要，瓣环径介于19～25mm之间，推荐使用EdwardsSapien人工瓣，瓣环径介于20～27mm，则推荐使用CoreValve。
（四）术前多重影像学评估
1.主动脉根部的影像学评估
TAVI术前影像学评价也需要多个影像学科室的共同参与，其中超声心动图在TAVI术前检查中有非常重要的作用。术前TTE及TEE检查重点包括：
（1）评估主动脉瓣的严重程度，分析导致狭窄的病因及机制；判断主动脉瓣钙化的范围及程度并测量主动脉瓣环径。
（2）主动脉根部检查包括评估血管壁钙化程度、测量主动脉窦管连接处内径；检查冠状动脉开口位置及其距瓣环间的距离；排除有无主动脉迂曲、瘤样扩张并判断其严重程度。
（3）测量左心室大小并评估其收缩功能；评估左心室肥厚程度；排除有无室壁瘤。
需要注意的是，冠状动脉开口位置及与瓣叶的关系在超声心动图检查中难以显示，通常采用多排螺旋CT测量。
TAVI术前超声心动图检查中，需要对左室流出道内径、主动脉瓣环径、主动脉窦径、窦管连接处直径、升主动脉直径重点测量，以便术式及人工瓣号的选择（图4）。
多在左心室长轴切面测量。虽然对于该切面主动脉瓣环径的测量存在诸多争议，但作为TAVI术前筛查仍具有重要的作用，必要可借助多排螺旋CT或心血管造影成像进行多切面测量。
图4主动脉根部解剖形态的评估可选择超声、CT及造影三种方式；但哪种方式为最佳仍存在争议
2.大血管影像学评估（图5）
图5血管入路的影像学评估
（五）术中TEE引导与检测
有研究中心主张使用TEE介导心尖入路的TAVI取代术中主动脉造影，可预防术后急性出现的造影剂相关的肾功能不全。整个术式过程中最重要的环节是TEE介导人工瓣的放置，同时亦需观察钙化瓣膜的变化（图6）。
对于EdwardsSapien人工瓣而言，其最佳位置是心室面位于主动脉瓣环水平之下2～4mm；CoreValve瓣的最佳位置为主动脉瓣环水平下5～10mm（图7）。
在操作即将结束时，还应对血流动力学情况进行评估，若各项指标正常则无需冠状动脉或主动脉造影。
经食管超声联合心导管造影术引导TAVI手术过程见图8。
图6术中TEE应用于确定自体主动脉瓣钙化严重程度
图7图A：EdwardsSapien人工瓣应位为其心室面位于主动脉瓣环水平之下2～4mm；图B：CoreValve瓣应位为主动脉瓣环水平下5～10mm
图8经食管超声联合心导管造影术引导TAVI手术过程（图A示TEE引导导丝通过主动脉瓣口；图B示TEE引导主动脉瓣球囊扩张；图C示TEE引导检测支架瓣膜释放；图D示支架瓣膜释放完成，TEE评估有无瓣周反流等并发症）
（六）术后TTE复查及随访
检查内容主要包括：确定人工主动脉瓣位置、瓣周漏有无及其程度、有无新发的二尖瓣反流和左心室室壁运动异常，观察冠状动脉开口有无梗阻（图9、图10）。
图9TAVI术后人工瓣（绿色箭头）位于主动脉根部，位置固定，瓣叶活动良好（橙色箭头），双平面成像可以同时显示人工瓣主动脉长轴和短轴，用于确定有无瓣周漏
图10TAVI术后三维超声显示右冠状动脉开口及血流（箭头）
二、经心导管肺动脉瓣植入术
年英国Bonhoeffer医生在羊动物模型中，首次完成了经心导管肺动脉瓣植入术（PPVI），并随后将这一技术应用于法洛四联症外科术后残余肺动脉狭窄伴反流的患者。自此PPVI成为先天性心脏病领域最令人激动的进展之一。
随着经验的积累和器械的改进，PPVI技术日渐成熟，逐步在临床得到推广，但我国目前尚未批准该技术应用于临床实践。
（一）人工瓣膜种类
目前PPVI常用的移植瓣膜均是采用缝在支架上的生物瓣，有以下二种。
1.Melody移植瓣及输送系统
Melody移植瓣膜是将猪的三叶式颈静脉瓣缝合在铂、铱合金球囊自撑支架上构成的。铂、铱合金丝由纯金焊接在一起，呈网篮状结构，支架近心端有白色缝线标记，远端则标记有蓝色缝线，可兼容磁共振，表现为金属图像。
该瓣膜可经受多次压缩和扩张，最大直径范围为(10～22)mm，放入特制输送系统进入体内。该特制输送系统是包含2个球囊的复合体，里面的球囊主要用于扩张，外面球囊的主要作用是保护整个瓣膜支架系统顺利进入体内。
2.Edwards移植瓣膜及输送系统
Edwards移植瓣膜及输送系统将三片由猪心包制成的瓣叶，手工缝制在有槽沟的不锈钢管状球囊自撑支架上。在支架的下端覆以纤维编织物，使其和放置部位的管壁密切贴合，以防渗漏。
其瓣叶的构造设计适宜于机械受力，且顺应性强，瓣膜材料经过与外科移植瓣膜相同的抗钙化处理。瓣膜的型号有23mm和26mm二种。
在临床应用过程中，由于移植瓣膜需放置在外科手术所植入带瓣血管内，对于采用补片修整右室流出道或术后管道严重扭曲钙化者，这二种移植瓣膜无法被释放到正确位置。
（二）适应证和禁忌证
1.适应证
（1）以曾经接受右室流出道修补成形术为前提；
（2）临床出现渐进性的活动耐力显著降低和/或心律失常；
（3）伴右心室肥厚(右室与体循环压力之比超过2/3、右室流出道梗阻)；
（4）明显的肺动脉瓣关闭不全伴右室容量负荷过重（舒张末期容积大于ml/m2）。
2.禁忌证
（1）术前4～6周有心内膜炎或其他严重感染者；
（2）右室流出道直径不能满足释放装置需求；
（3）股静脉或颈静脉等静脉通路阻塞，不能通过血管鞘系统；
（4）外周血管直径不能通过18～24F的血管鞘的患者。
（三）术前超声检查
PPVI前对患者进行运动试验，可客观评价心肺功能，并测定耗氧量；经胸超声心动图测定右室大小、压力和功能，评估肺动脉瓣和三尖瓣反流程度，同时应重点评价右室流出道的形态及功能（图11～图14）。
图11彩色M型超声心动图示肺动脉瓣重度反流
图12连续多普勒超声测量肺动脉瓣反流压差并间接评估肺动脉舒张压
图13实时三维超声显示右室流出道（inlet）及流出道（outlet）
图14实时三维超声于显示肺动脉（PA）短轴及右室流出道形态（箭头）
（四）术中超声引导与检测
1.介入术中
经食管超声并不作为常规引导手段，经胸超声可作为患者瓣膜释放瞬间的观测手段（图15、图16）。观测内容包括：瓣膜输送是否到位、瓣膜释放是否完全及有无心腔及肺动脉的机械性损害。
图15实时三维超声显示心导管（Cath）进入右心房近上腔静脉口（SVC）处
图16心尖四腔心切面示心导管通过三尖瓣口进入右心室
2.介入术后
（1）观察有无心脏压塞的征象或新出现的心包积液；
（2）观察三尖瓣反流程度有无加重；
（3）血流动力学评估：三尖瓣及右室流出道流速；
（4）观察瓣膜支架的位置是否稳定及肺动脉瓣反流减轻程度。
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