高血压与动脉粥样硬化互为因果，相互促进，最终导致靶器官功能障碍。高血压合并动脉粥样硬化患者是发生心脑血管事件的高危人群，应采取综合管理策略，全面控制高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和吸烟等多重心血管危险因素，最大程度降低心血管事件和死亡风险。
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降压治疗
（1）高血压合并冠心病降压目标：①对于年龄80岁合并冠心病的高血压患者，降压治疗的目标值为＜/90mmHg；如耐受良好或存在心肌梗死病史者，可进一步降低至＜/80mmHg，但不宜＜/70mmHg。②年龄≥80岁患者目标血压为＜/90mmHg；如耐受性良好，可进一步降至＜/90mmHg。③对于脉压较大（≥60mmHg）者，强调收缩压达标，降低收缩压时需防止舒张压过低导致的心肌缺血；舒张压＜60mmHg时，需在密切监测下使收缩压逐步达到目标。降压药物选择：①对于伴稳定型心绞痛和(或)有心肌梗死病史的高血压患者，初始降压治疗首选β受体阻滞剂；若同时合并左心功能障碍，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如果ACEI不能耐受，可选用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。②血压难以控制且心绞痛持续存在时，可在β受体阻滞剂、ACEI/ARB基础上，加用二氢吡啶类钙拮抗剂。③若无心绞痛持续存在，可选择联合二氢吡啶类钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂控制血压。④对于合并变异型心绞痛的高血压患者，可首选非二氢吡啶类或长效二氢吡啶类钙拮抗剂。⑤对于伴稳定型心绞痛的高血压患者，如无心肌梗死或心力衰竭病史，二氢吡啶类钙拮抗剂也可作为初始治疗药物。⑥对于合并急性冠脉综合征的高血压患者，若无禁忌，起始降压治疗应包括β受体阻滞剂和ACEI，如ACEI不能耐受，可选择ARB。若存在严重高血压或持续性心肌缺血，可选择静脉应用β受体阻滞剂（艾司洛尔等）。⑦若存在β受体阻滞剂禁忌，可选择长效二氢吡啶类钙拮抗剂；当伴心力衰竭或肺淤血时，不宜给予非二氢吡啶类钙拮抗剂。⑧硝酸酯类药物可用于控制血压，缓解心肌缺血和肺淤血症状。⑨如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血压控制欠佳，可在β受体阻滞剂和ACEI/ARB基础上加用醛固酮受体拮抗剂，需监测血钾水平。（2）高血压合并脑卒中降压目标：对于高血压伴脑卒中患者，启动降压治疗应根据缺血性或出血性脑卒中、急性期或稳定期而定。①对于缺血性脑卒中且血压＜/mmHg的患者，如不计划行血管再通治疗，不推荐早期过度积极降压治疗，建议在病情稳定后再启动降压治疗；如拟行血管再通治疗，推荐应用静脉降压药物将血压控制至＜/mmHg；有高血压病史且正在服用降压药物者，可于病情平稳数天后恢复口服降压药物。②对于自发性脑出血急性期患者，若收缩压＞mmHg，建议积极应用静脉降压药物控制至＜mmHg；若收缩压＞mmHg，可使用静脉降压药物控制至＜mmHg；对于蛛网膜下腔出血患者，降压治疗同时需注意保持脑灌注。③对于脑卒中患者二级预防，建议长期控制血压以降低脑卒中复发风险。一般情况下，推荐标准降压目标为＜/90mmHg，如耐受良好，可进一步降至＜/80mmHg；既往缺血性脑卒中高龄患者血压应控制至＜/90mmHg；降压治疗过程中应避免降压过快，并减少血压波动，防止低灌注性脑损害。降压药物选择：①由于缺少不同种类降压药之间“头对头”比较研究，脑卒中二级预防最佳降压治疗方案尚不确定。②短效钙拮抗剂吸收迅速、降压幅度和速度难以掌控，可能诱发合并颅内外血管狭窄者卒中复发，因此，禁忌将含服短效钙拮抗剂用于脑卒中后高血压患者紧急降压治疗，但可选择尼卡地平用于脑卒中患者静脉降压治疗。③目前暂不推荐β受体阻滞剂作为脑卒中二级预防的初始降压药物选择，但对于脑卒中患者可以选择静脉应用拉贝洛尔降压治疗。④建议伴有血同型半胱氨酸水平升高（≥15μmol/L）的原发性高血压患者在降压治疗基础上，补充叶酸。（3）高血压合并急性主动脉综合征降压目标：①急性期收缩压应降至~mmHg。②心率控制至＜60次/min。降压药物选择：①在保证终末器官最低有效灌注基础上，首选静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等），降压效果欠佳者，可加用其他种类降压药物（如钙拮抗剂和RAS阻断剂等）。若心率未得到良好控制，不建议首选硝普钠降压治疗；②适当镇痛治疗可降低交感神经活性，提高心率和血压的控制效果。（4）高血压合并外周动脉疾病（PAD）降压目标：①对于不伴有糖尿病的PAD患者，降压治疗靶目标为＜/90mmHg；对于伴有糖尿病的PAD患者，舒张压需降至≤85mmHg，但不宜＜70mmHg。②需避免下肢动脉疾病患者收缩压降至＜~mmHg。③当高血压伴一侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在~mmHg；当高血压伴双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在~mmHg。降压药物选择：①目前认为一线降压药物均可用于PAD患者降压治疗，其中ACEI/ARB类可作为首选。②对于肾动脉狭窄患者，ACEI/ARB类是最有针对性的降压药物，推荐用于所有单侧肾动脉狭窄者。但ACEI/ARB类药物可能使单功能肾或双侧肾动脉狭窄患者肾功能恶化，需要密切监测尿量和肾脏功能。如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5mg/dl，提示发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复。③钙拮抗剂具有独特的、降压作用之外的逆转动脉粥样硬化及器官保护作用，也是PAD患者安全有效的降压药物。④β受体阻滞剂能抑制肾素释放，可用于肾动脉狭窄患者的降压治疗。目前尚无证据支持β受体阻滞剂会使合并轻中度肢体缺血的下肢动脉疾病患者症状加重。兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂能够舒张外周血管、降低血管阻力，可能对此类患者更加适用。⑤利尿剂可激活肾素释放，一般不推荐用于肾血管性高血压。02
调脂治疗
调脂治疗的首要干预靶点为：LDL-C目标值应＜1.8mmol/L（70mg/dl）；次要干预靶点：非HDL-C目标值为＜2.6mmol/L（mg/dl）。药物治疗首选他汀类，建议根据患者基线血脂水平选择中等强度他汀作为起始治疗。对于经他汀治疗仍未达标者，可在他汀类基础上加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（10mg/d）和（或）PCSK9抑制剂等。某些患者LDL-C水平能降至＜1.4mmol/L（55mg/dl），对改善预后更加有益，可作为选择性治疗目标。注意避免降压和调脂药物相互作用引发的不良反应。高脂溶性他汀类药物在人体内的代谢主要依赖细胞色素P酶3A4（CYP3A4），而钙拮抗剂可能通过抑制CYP3A4增加此类他汀药物的血药浓度，导致肌病发生风险增高。03
抗血小板治疗
①对于高血压合并ASCVD患者，应用小剂量阿司匹林进行二级预防；阿司匹林不能耐受者可应用氯吡格雷替代。②对于高血压合并急性血栓性事件发作（如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或闭塞性周围动脉粥样硬化症等）患者，需要给予阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板方案治疗。③对于高血压合并症状性颈动脉狭窄或合并无症状性颈动脉严重狭窄（＞50%）且出血风险低的患者，推荐长期单用阿司匹林；对于合并颈动脉血运重建的患者，推荐术后给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月，然后长期维持阿司匹林单药治疗。④对于高血压合并症状性下肢动脉疾病患者，推荐长期单药抗血小板治疗，首选氯吡格雷75mg/d；对于合并下肢动脉血运重建的患者，推荐术后给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月，然后长期维持单药抗血小板治疗，首选氯吡格雷75mg/d；对于合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的下肢动脉疾病患者，可考虑应用西洛他唑（mg，2次/d）。⑤建议血压控制稳定（＜/90mmHg）后开始应用抗血小板药物，避免出血。04
血糖管理
HbA1c是评估长期血糖控制状况的金标准。推荐：①对于大部分高血压合并动脉粥样硬化患者，HbA1c应＜7.0%；②对于高龄、糖尿病病程长、易患低血糖者，HbA1c应＜8.0%；③对于慢性疾病终末期患者（如心力衰竭、终末期肾病等），HbA1c控制目标可放宽至＜8.5%；④开始治疗阶段建议每3个月检测1次HbA1c；达标后可每6个月检查1次HbA1c。血糖管理需兼顾降糖有效性和心血管安全性，优先选择具有心血管获益证据的降糖药物。目前，明确具有心血管获益的降糖药物包括二甲双胍、恩格列净、达格列净和利拉鲁肽；具有心血管中性效应的降糖药物包括罗格列酮、吡格列酮、甘精胰岛素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利司那肽；其他降糖药物的心血管安全性仍需进一步研究证实。文献索引：赵连友,孙英贤,李玉明,等.高血压合并动脉粥样硬化防治中国专家共识[J].中华高血压杂志.;28(2):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇