欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“非心脏手术患者心血管风险评估与管理指南”，相关内容于年8月发表在《欧洲心脏病杂志》（EurHeartJ）上。
在全球，平均7%~11%的并发症和0.8%~1.5%的死亡事件与非心脏手术有关，而其中42%是由心脏并发症引起。安全防范措施若做的好，可有效降低并发症的发生率和患者死亡率。围术期并发症的发生风险取决于患者术前状况、有无并存病、手术类型、以及手术持续时间等。具体而言，在以下患者中易出现心脏并发症：有缺血性心脏病（ischaemicheartdisease，IHD）史或无症状IHD的患者、左心室（leftventricular，LV）功能不全患者、瓣膜性心脏病（valvularheartdisease，VHD）患者以及心律不齐患者。ESC和ESA通过对相关证据进行汇总和分析，制定了该指南。
该指南中建议的推荐等级分为3级：Ⅰ级推荐，证据或共识提示该治疗方案有益，建议遵从该方案；Ⅱ级推荐，有关该治疗方案有益的证据不足，或者相关证据冲突，其又分为Ⅱa级推荐（应考虑遵循该治疗方案）和Ⅱb级推荐（可考虑遵循该治疗方案）；Ⅲ级推荐，证据表明该治疗方案无效或有害，不建议采用该方案。相关建议的证据质量分为3级：A级证据，基于多项随机临床研究或荟萃分析得出的数据；B级证据，基于单项随机临床试验或大型非随机研究；C级证据，基于专家的一致意见或小型研究、回顾性研究以及注册登记资料。
术前评估
根据手术或干预类型进行手术风险评估，相关内容见表1。
术前评估建议
建议1：对于接受低危或中危非心脏手术的心脏病患者，麻醉医师需将其转诊，以使其接受更好的术前心脏病学评估，并给予药物治疗，使心功能达到最佳状态(Ⅱb;C)。
建议2：已有心脏病或患心脏病风险高的患者，行高危非心脏手术的术前评估需由多学科专家共同进行（Ⅱa；C）。
手术径路选择及其对心血管风险的影响
建议1：术前评估中除对患者行开腹或腹腔镜的手术风险进行评估外，还需对其他风险进行评估（Ⅰ；C）。
建议2：对于腹主动脉瘤（AAA）≥55mm，且解剖学上适合进行主动脉腔内修复术（EVAR）的患者，如果手术风险在可接受范围内，则开腹修复术或EVAR均可实施（Ⅰ；A）。
建议3：对于不适合进行开腹修复术的无症状AAA患者，则可考虑给予EVAR联合最佳药物治疗（Ⅱb；B）。
建议4：对于需进行血运重建术的严重下肢动脉血管疾病患者，最佳管理策略应由专家组决定，应从解剖学、并存病、肢体的活动性和专家经验等方面综合考虑（Ⅱa；B）。
心脏风险分层
建议1：应使用临床风险指数（clinicalriskindex）对围术期风险进行分层（Ⅰ；B）。
建议2：建议使用全国外科手术质量改进计划（NationalSurgicalQualityImprovementProgram，NSQIP）模型或Lee风险指数（Leeriskindex）对围术期心脏风险进行分层（Ⅰ；B）。
建议3：在大型手术前和术后48~72h，应对高危患者进行心肌肌钙蛋白水平评估（Ⅱb；B）。
建议4：应对高危患者进行N-末端脑利钠肽（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）和B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）检测，以评估围术期和晚期发生心脏事件的预后（Ⅱb；B）。
建议5：不建议术前对所有患者进行常规生物学标记物检测，以进行风险分层和预防心脏事件（Ⅲ；C）。
常规术前心电图（ECG）检查
建议1：对于有心血管危险因素且接受择期中危或高危手术的患者，建议术前对其进行ECG检查（Ⅰ；C）。
建议2：对于有心血管危险因素且接受择期低危手术的患者，可以考虑进行术前ECG检查（Ⅱb；C）。
建议3：对于无心血管危险因素、年龄65岁以上、接受择期中危手术的患者，可以考虑进行术前ECG检查（Ⅱb；C）。
建议4：对于无心血管危险因素、接受择期低危手术的患者，不建议进行术前常规ECG检查（Ⅲ；B）。
无症状患者（无心脏病症状或心电图异常）静息超声心动图检查
建议1：对于高危手术患者，可以考虑进行静息超声心动图检查（restechocardiography）（Ⅱb；C）。
建议2：对于接受中危或低危手术的患者，不建议常规行超声心动图检查（Ⅲ；C）。
无症状患者的术前心脏应激影像学检查
建议1：对于有2个以上临床危险因素（见表2）且体能状态差[4代谢当量（MET）]的患者，在实施高危手术前，建议进行心脏应激影像学检查（imagingstresstesting）（Ⅰ；C）。
建议2：对于有1或2个临床危险因素且体能状态差（4MET）的患者，在实施高危或中危手术前，可以考虑进行心脏应激影像学检查（Ⅱb；C）。
建议3：接受低危手术的患者，不论其是否有临床危险因素，都不建议对其进行心脏应激影像学检查（Ⅲ；C）。
术前冠状血管造影
建议1：围手术期患者术前冠状血管造影和血运重建的指征与非手术患者的指征相似（Ⅰ；C）。
建议2：有急性ST段抬高型心肌梗死的患者，在非紧急非心脏手术之前，建议接受紧急血管造影（Ⅰ；A）。
建议3：对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS）患者，根据风险评估结果，在实施非紧急非心脏手术时，建议采用紧急或早期创伤性治疗策略（Ⅰ；B）。
建议4：对于已确诊有心肌缺血和不稳定胸痛（依据加拿大心血管学会定义等级为Ⅲ~Ⅳ级）且接受合理药物治疗的患者，在实施非紧急非心脏手术前，建议进行术前血管造影（Ⅰ；C）。
建议5：对于心功能稳定的患者，在实施非紧急CEA前，可以考虑进行血管造影（Ⅱb；B）。
建议6：对于接受低危手术的心功能稳定患者，不建议进行术前血管造影（Ⅲ级；C）。
降低风险的策略
β受体阻滞剂
建议1：当前接受β受体阻滞剂治疗的患者，建议在围术期继续使用（Ⅰ；B）。
建议2：对于有2个以上临床危险因素或美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅲ~Ⅳ级的患者，行择期高危手术，应考虑在术前开始给予β受体阻滞剂治疗，并且术后要继续给予该治疗（Ⅱb；B）。
建议3：对有IHD或心肌缺血症状的患者，应考虑术前启用β受体阻滞剂治疗（Ⅱb；B）。
建议4：对接受非心脏手术的患者进行β受体阻滞剂治疗，可首选阿替洛尔或比索洛尔（Ⅱb；B）。
建议5：术前进行β受体阻滞剂治疗的初始阶段，应逐渐增加剂量，不建议直接使用高剂量（Ⅲ；B）。
建议6：对于行择期低危手术的患者，不建议术前开始给予β受体阻滞剂治疗（Ⅲ；B）。
启用β受体阻滞剂治疗的最佳时间为术前2~30d，低剂量开始，逐渐加大剂量，并且术后要继续服用。治疗目标：静息状态下心率60~70次/min，收缩压mmHg。
他汀类药物
建议1：建议连续服用他汀类药物，最好选用半衰期长或者缓释型他汀类药物（Ⅰ；C）。
建议2：对于接受血管手术的患者，应考虑在术前给予他汀类药物治疗，理想起始治疗时间为术前至少2周（Ⅱa；B）。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）
建议1：对于病情稳定的心力衰竭伴左心室收缩功能障碍患者，在实施非心脏手术期间，应考虑在密切监测病情的情况下，持续给予ACEI或ARB治疗（Ⅱa；C）。
建议2：对于心功能稳定的心力衰竭和左心室收缩功能障碍患者，应在术前至少1周开始给予ACEI或ARB治疗（Ⅱa；C）。
建议3：对于接受非心脏手术的高血压患者术前应考虑暂停服用ACEI或ARB（Ⅱa；C）。
抗血小板治疗建议
建议1：建议在植入普通金属支架（BMS）后4周内或植入药物洗脱支架（DES）后3~12个月内，持续服用阿司匹林，除非发生致命性手术出血的风险超出可接受范围（Ⅰ；C）。
建议2：对于之前服用阿司匹林的患者，应根据其具体情况，权衡围术期出血风险和血栓形成风险，决定是否在围术期继续给予阿司匹林（Ⅱb；B）。
建议3：对于之前服用阿司匹林但手术期间可能存在止血困难的患者，应考虑停用阿司匹林（Ⅱa；B）。
建议4：在植入BMS后4周内或植入DES后3~12个月内，应持续服用P2Y12抑制剂，除非发生致命性手术出血风险超出了可接受范围（Ⅱa；C）。
建议5：在服用P2Y12抑制剂并且需要手术的患者中，除非患者发生局部缺血事件的风险高，否则应考虑将手术推迟到停服替格瑞洛和氯吡格雷至少5d后再进行，如果是普拉格雷，则至少7d（Ⅱa；C）。
先前接受过血运重建术的心功能稳定无症状患者，非心脏手术时间的确定
建议1：除高危患者外，在近6年内接受过冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraftsurgery，CABG）的无症状患者，建议无需对其进行血管造影评估，可直接实施非紧急非心脏手术（整个围术期都应服用阿司匹林）（Ⅰ；B）。
建议2：近期接受过BMS植入的患者，接受非紧急非心脏手术的理想时间为至少间隔4周到3个月（整个围术期都应服用阿司匹林）（Ⅱa；B）。
建议3：近期接受DES植入的患者，至少12个月后方可进行非紧急非心脏手术，如果是新一代DES，间隔时间可以缩短至6个月（整个围术期都应服用阿司匹林）（Ⅱa；B）。
建议4：对于近期接受气囊血管成形术的患者，应考虑至少间隔2周再进行非心脏手术（Ⅱa；B）。
病情稳定或无症状患者的预防性血运重建
建议1：对有稳定型冠状动脉疾病的患者，建议根据相应管理指南，实施心肌血运重建术（Ⅰ；B）。
建议2：依照ESC的稳定型冠状动脉疾病管理指南，在非心脏手术成功后，应考虑进行晚期血运重建术（Ⅰ；C）。
建议3：高危手术之前是否应进行预防性心肌血运重建术，取决于应激所致心肌灌注不足的严重程度（Ⅱb；B）。
建议4：对IHD患者进行低危或中危手术之前，不建议常规进行预防性心肌血运重建术（Ⅲ；B）。
NSTE-ACS患者的常规心肌血运重建
建议1：如果非心脏手术可以安全延期，建议应依据NSTE-ACS相关指南对患者进行诊断和治疗（Ⅰ；A）。
建议2：如果临床中出现同时需要行紧急非心脏手术和血运重建术的状况，专家应通过讨论，逐一分析，确定优先的手术（Ⅱa；C）。
建议3：对于已接受非心脏手术的患者，建议依据NSTE-ACS相关指南，在术后进行积极内科治疗和心肌血运重建术（Ⅰ；B）。
建议4：如果在亚急诊手术（semiurgentsurgery）之前需进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），则推荐采用新一代DES、BMS或气囊血管成形术（Ⅰ；B）。
确定哪些患者可从心脏测试、冠状动脉血运重建、术前心血管治疗中获益的具体步骤见图。
具体疾病的处理
心力衰竭
建议1：对于已确诊或疑似心力衰竭并且需行择期中危或高危非心脏手术的患者，建议先进行经胸超声心动图和（或）利钠肽检查，以对左心室功能进行评估，除非其近期刚接受过类似检查（Ⅰ；A）。
建议2：对于行择期中危或高危非心脏手术的心力衰竭确诊的患者，建议依据ESC心力衰竭治疗指南，采用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、盐皮质激素拮抗剂以及利尿药等进行合理治疗，以优化心功能（Ⅰ;A）。
建议3：对于近期被诊断为心力衰竭的患者，建议先进行心力衰竭治疗，应至少间隔3个月再实施中危和高危手术，以留出治疗时间，在该时间段内逐步增加药物剂量，改善左心室功能(Ⅰ;C)。
建议4：对于心力衰竭患者，建议在整个围术期应用β受体阻滞剂，在术日晨，依据患者血压状况，可考虑暂不给予ACEI或ARB。如果给予ACEI或ARB，则监测患者的血流动力学状态就显得至关重要，必要时需给予适当的容量替代（volumereplacement）治疗(Ⅰ;C)。
建议5：在非心脏手术前，对于心力衰竭患者而言，只要有充足的时间用于逐步增加剂量，就不建议直接使用高剂量β受体阻滞剂（Ⅲ；B）。
动脉血压增加
建议1：近期被诊断出高血压的患者，建议术前接受终末器官损伤和心血管危险因素评估（Ⅰ；C）。
建议2：应尽量避免高血压患者围术期出现较大的血压波动（Ⅱa；B）。
建议3：对于有1级或2级高血压（收缩压mmHg，舒张压mmHg）的患者，建议不要延迟行非心脏手术（Ⅱb；B）。
心脏瓣膜疾病
建议1：在行中危或高危非心脏手术前，建议对有或疑似有心脏瓣膜疾病（VHD）的患者进行临床和超声心动图评估（Ⅰ；C）。
建议2：有症状的重度主动脉狭窄患者，在接受择期非心脏手术之前，只要心脏瓣膜手术引起不良转归的风险不属于高危，则建议对其进行主动脉瓣置换术（Ⅰ；B）。
建议3：无症状的重度主动脉狭窄患者，在接受择期非心脏手术之前，只要心脏瓣膜手术引起不良转归的风险不属于高危，则可以考虑对其进行主动脉瓣置换术（Ⅱa；C）。
建议4：无症状的重度主动脉狭窄患者，如果之前未接受主动脉瓣相关治疗，则可以考虑对其进行择期低危或中危非心脏手术（Ⅱa；C）。
建议5：有症状的重度主动脉狭窄患者，行择期非心脏手术之前，如果接受心脏瓣膜手术引起不良转归的风险高，则应由专家组共同探讨是否要进行经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI）或球囊主动脉瓣瓣膜成形术（Ⅱa；C）。
建议6：对于无严重心力衰竭或左心室功能不全的重度瓣膜反流患者，可以考虑进行择期非心脏手术（Ⅱa；C）。
建议7：有严重二尖瓣狭窄、肺动脉高压症状的患者，在行择期中危或高危手术之前，可以考虑实施经皮二尖瓣成形术（Ⅱa；C）。
室性心律失常
建议1：建议术前继续口服抗心律失常药物（Ⅰ；C）。
建议2：当患者的血流动力学不稳定时，建议进行电复律（Ⅰ；C）。
建议3：对于血流动力学稳定的患者，建议进行迷走神经刺激术和抗心律失常治疗，以终止室上性心动过速（SVT）（Ⅰ；C）。
缓慢性心律失常与起搏器
建议1：围术期放置临时起搏器的指征应和放置永久性起搏器的指征基本一致(Ⅰ;C)。
建议2：医院指定专人负责术前和术后置入心律失常设备的管理(Ⅰ;C)。
建议3：对于佩戴置入型心律转复除颤器（ICD）但ICD在术前已失效的患者，要在整个失效期内进行连续心脏监测。需准备好体外除颤设备，以便随时使用(Ⅰ;C)。
建议4：对于无症状双束支阻滞或三束支阻滞患者，不建议在围术期常规使用临时起搏电极导线进行管理(Ⅲ;C)。
肾功能损害
建议1：对于需接受造影剂增强影像学检查的患者，应进行造影剂所致急性肾损伤（CI-AKI）发生风险评估(Ⅱa;C)。
建议2：对于中到重度慢性肾脏疾病（CKD）患者，为预防造影剂所致肾病，在注入造影剂之前，建议先补充生理盐水(Ⅰ;A)。
建议3：对于建议2中的患者，建议使用低渗造影剂（low-osmolarcontrastmedium，LOCM）或者等渗造影剂（iso-osmolarcontrastmedium，IOMC）（Ⅰ；A）。
建议4：对于建议2中的患者，建议使用最低剂量的造影剂（Ⅰ；B）。
建议5：对于建议2中的患者，在注射造影剂之前，可以考虑给予一定量的碳酸氢钠溶液（Ⅱa；A）。
建议6：对于建议2中的患者，应考虑短期应用高剂量他汀类药物治疗（Ⅱa；B）。
建议7：对于4期或5期CKD患者，在综合干预或高危手术之前，应预防性给予血液滤过治疗（Ⅱb；B）。
建议8：对于3期及3期以下的CKD患者，不建议进行预防性血液滤过治疗（Ⅲ；B）。
确诊或疑似颈动脉疾病
建议1：近6个月内有短暂性脑缺血发作（TIA）史或卒中史的患者，建议对其进行术前颈动脉和脑部影像学检查（Ⅰ；C）。
建议2：对于接受血管手术的患者，术前应常规行颈动脉影像学检查（Ⅱb；C）。
建议3：对有颈动脉疾病的患者，在整个围术期应尽可能持续给予抗血小板和他汀类药物治疗（Ⅱa；C）。
建议4：颈动脉疾病患者接受非心脏手术前颈动脉血运重建的指征应和一般人群保持一致（Ⅱa；C）。
建议5：对行非血管手术的患者，不建议常规进行术前颈动脉影像学检查（Ⅲ；C）。
外周动脉疾病
建议：需对外周动脉疾病（PAD）患者进行IHD临床评估，如果出现2个以上临床危险因素（见表2），应考虑进行术前应激或成像检查（Ⅱa；C）。
肺动脉高压和肺部疾病
建议1：严重肺动脉高压（PAH）患者要进行择期手术前，需专家组共同探讨，制定治疗决策（Ⅰ；C）。
建议2：对高危PAH患者进行干预时，应由多学科肺动脉高压专家组共同探讨治疗方案（Ⅰ；C）。
建议3：在PAH患者接受非紧急手术之前，均需制定优化治疗方案（Ⅰ；C）。
建议4：接受PAH特效疗法的患者，在术前、围术期以及术后都应继续治疗，不能中断（Ⅰ；C）。
建议5：PAH患者术后要继续接受至少24h监测（Ⅰ；C）。
建议6：对于术后进展为右心心力衰竭的PAH患者，建议选用利尿药优化心功能，必要时，可在经验丰富医师的指导下给予静脉注射血管活性药（Ⅰ；C）。
建议7：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需在术前至少2个月停止吸烟（Ⅰ；C）。
建议8：在严重右心心力衰竭患者对支持治疗无应答的情况下，建议在有PAH丰富治疗经验医师的指导下，暂时应用肺部血管扩张剂（吸入或静脉注射）（Ⅰ；C）。
建议9：对于有肥胖通气不足综合征（obesityhypoventilationsyndrome，OHS）高风险的患者，在行大型择期手术之前，要经过相关专家评估，再决定治疗方案（Ⅱa；C）。
先天性心脏病
建议：对于有复杂先天性心脏病的患者，在行择期非心脏手术之前，要经过相关专家评估，参考其意见，再制定治疗方案（Ⅰ；C）。
围术期管理
ECG监测
建议1：在围术期，对所有患者都需进行ECG监测（Ⅰ;C）。
建议2：手术室内用的心电图监护仪的导联线一定要连接好，以便更好地监测患者缺血状况(Ⅱa;B)。
建议3：如果条件允许，建议对接受手术的高危患者采用12导联ECG进行监护（Ⅱa；B）。
术中或围术期应用经食管超声心动图监测心肌缺血
建议1：如果在术中或围术期ECG监测到患者ST段产生了变化，建议采用食管超声心动图（TOE）进行复查（Ⅱa；C）。
建议2：行高危非心脏手术的患者，如果出现心肌缺血的风险高，建议用TOE进行检查（Ⅱb；C）。
有血流动力学不稳定风险患者术中或围术期的经食管超声心动图监测
建议1：术中或围术期，出现急性持续性严重血流动力学紊乱时，建议采用TOE进行检查（Ⅰ；C）。
建议2：非心脏手术患者术中或术后血流动力学紊乱或血流动力学发生风险明显增加时，可考虑应用TOE进行监测（Ⅱb；C）。
建议3：患者在高危非心脏手术过程中，如果出现严重心瓣损伤并伴有显著血流动力学应激（haemodynamicstress），应考虑采用TOE进行监测（Ⅱb；C）。
血糖控制
建议1：高危手术后需要进行重症监护的成人患者，建议术后进行静脉注射胰岛素治疗[目标血糖水平为10.0mmol/L（mg/dL）]，以预防术后出现高血糖（Ⅰ；B）。
建议2：对于有高手术风险的患者，在实施大型手术前，临床医师应筛查其是否存在糖化血红蛋白（HbA1c）过高，如果存在，应在术前进行血糖控制（Ⅱa；C）。
建议3：可采用胰岛素来预防术中高血糖（Ⅱb；C）。
建议4：不建议将血糖水平6.1mmol/L（mg/dL）作为术后血糖目标水平（Ⅲ；A）。
麻醉
建议1：有高心脏事件风险和手术风险的患者，应考虑给予目标导向治疗（goal-directedtherapy）（Ⅱa；B）。
建议2：在术后可考虑对高危患者进行利尿钠肽及高灵敏度的肌钙蛋白检测，以更好地进行危险分层（Ⅱb；B）。
建议3：若患者无椎管内麻醉禁忌证，并且与全身麻醉相比，其可降低围术期的死亡率和发病率，则可考虑单独进行椎管内麻醉（Ⅱb；B）。
建议4：应避免动脉血压过低（平均动脉压60mmHg）持续30min以上（Ⅱb；B）。
建议5：若患者无禁忌证，可将椎管内镇痛作为术后镇痛的方法（Ⅱb；B）。
建议6：对于IHD或卒中患者，应避免将非甾体抗炎药（特别是环氧合酶-2抑制剂）作为一线镇痛药物（Ⅱb；B）。
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