ACC/AHA一级预防指南发布以来，心血管疾病的预防策略得到了迅速更新，对临床医师在危险因素管理和阿司匹林的指南推荐方面起到了重要帮助。在第十三届东方心脏病学会议（OCC）上，来自医院的钱菊英教授以中国临床医师视角解读了ACC/AHA心血管疾病一级预防指南。（点击文末“阅读原文”，可下载本指南原文PDF）
ACC/AHA一级预防指南的十大重点概括
ACC/AHA一级预防指南由临床医师、心血管病专家、健康服务研究者、流行病学专家、内科医师、护士、行业外部代表组成的委员会制定，主要要点可概括为以下几点：
（1）预防动脉粥样硬化性血管疾病、心力衰竭和心房颤动最重要的方法是提倡终生的健康生活方式。
（2）基于团队的医疗方法是预防心血管疾病的有效策略，临床医师应评估影响个体健康的社会决定因素，以便为治疗决策提供信息。
（3）年龄在40～70岁且正在接受心血管疾病预防评估的成年人，在开始药物治疗（如降压治疗、他汀类药物或阿司匹林）之前，应接受10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估，并进行临床医师与患者之间的风险讨论。无论是否存在其他风险增强因素，都有助于指导对特定个体进行预防性干预的决策，冠状动脉钙化扫描也是如此。
（4）所有成年人都应摄入健康饮食，增加蔬菜、水果、坚果、全谷物、鱼类的摄入，并尽量减少反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入；对于超重和肥胖的成年人，建议通过咨询和限制热量的方式来实现和保持减重。
（5）成年人每周应至少进行分钟的中等强度体力活动或75分钟的剧烈体力活动。
（6）对于患有2型糖尿病的成年人，建议其改变生活方式（如改善饮食习惯和实现运动）非常重要。如果需要进行药物治疗，一线治疗应选择二甲双胍，此外可考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂以减少心血管事件的发生。
（7）健康查体时都应对所有成年人进行烟草使用评估，应给予烟草使用者帮助并强烈建议其戒烟。
（8）由于缺乏净获益，不推荐阿司匹林用于ASCVD常规一级预防。
（9）对于低密度脂蛋白胆固醇升高（≥mg/dL）、年龄40～75岁的糖尿病患者，以及经临床医师与患者进行风险讨论后确定的ASCVD高风险患者，他汀类药物治疗应作为一级预防的一线治疗方案。
（10）建议对所有血压升高或高血压的成年人进行非药物干预，对于需要药物治疗的高血压患者，目标血压一般应控制在＜/80mmHg的水平。
ASCVD预防工作的总体建议
推荐以患者为中心的综合ASCVD预防方法，具体为：建议采用基于团队的诊疗方法来控制与ASCVD相关的风险因素（Ⅰ级A类推荐）；共同决策应包括关于降低ASCVD风险最佳策略的讨论（Ⅰ级B-R类推荐）；在提出预防ASCVD的治疗建议时，应考虑决定健康的社会因素（Ⅰ级B-NR类推荐）。
影响健康的社会决定因素（注意事项示例）主要包括心血管风险因素、饮食习惯因素、运动和体力活动因素、体重因素，具体如Figure1；除此之外，社会决定因素还会影响到血糖、血压以及烟草的控制，因此社会决定因素对于一级预防至关重要。
Figure1
影响健康的社会决定因素
心血管风险因素的评估建议如下
（1）对于40～75岁的成年人，临床医师应常规评估传统的心血管危险因素，并使用汇总队列方程（PCE）计算10年ASCVD风险（Ⅰ级B-NR类推荐）；
（2）对于20～39岁的成年人，至少每4-6年评估一次传统的ASCVD危险因素是合理的（Ⅱa级B-NR类推荐）；
（3）对于处于临界风险（10年ASCVD风险5%～＜7.5%）或中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%～＜20%）的成年人，使用额外的风险增强因素来指导关于预防性干预措施（如他汀类药物治疗）的决策是合理的（Ⅱa级B-NR类推荐）；
（4）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%～＜20%）的成年人或处于临界风险（10年ASCVD风险5%～＜7.5%）的特定成年人，如果基于风险的预防性干预决策（如他汀类药物治疗）仍不确定，测量冠状动脉钙化评分以指导临床医师与患者的风险讨论是合理的（Ⅱa级B-NR类推荐）；
（5）对于20～39岁和40～59岁且10年ASCVD风险＜7.5%的成年人，可考虑估算终生或30年ASCVD风险（Ⅱb级B-NR类推荐）。
风险增强因素主要包括：ASCVD家族史、血脂增高、LDL-C在～mg/dL、代谢综合征、CKD、慢性炎症状态、女性过早停经、种族因素、生物标志物等因素。
影响心血管风险的生活方式因素和指南建议
有关营养与饮食的建议如下：
（1）建议增加蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类的摄入，以减少ASCVD危险因素（Ⅰ级B-R类推荐）；
（2）用膳食中的单不饱和脂肪和多不饱和脂肪替代饱和脂肪，有利于降低ASCVD风险（Ⅱa级B-NR类推荐）；
（3）含有较少胆固醇和钠的饮食，有利于降低ASCVD风险（Ⅱa级B-NR类推荐）；
（4）作为健康饮食的一部分，最大限度地减少加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入是合理的，以降低ASCVD风险（Ⅱa级B-NR类推荐）；
（5）作为健康饮食的一部分，应避免摄入反式脂肪，以降低ASCVD风险（Ⅲ级B-NR类推荐）。
有关运动和体力活动的建议如下：
（1）成年人应该定期到医疗保健机构进行咨询，以优化体力活动的生活方式（Ⅰ级B-R类推荐）；
（2）成年人每周应至少进行分钟的中等强度有氧运动或每周75分钟的剧烈有氧运动（或中等强度和剧烈有氧运动的等效组合），以降低ASCVD风险（Ⅰ级B-NR类推荐）；
（3）对于无法达到最低体力活动的成年人，参加一些中等强度或剧烈的体力活动，即使低于推荐量，也有助于降低ASCVD风险（Ⅱa级B-NR类推荐）；
（4）减少成年人的久坐行为可能是合理的，以降低ASCVD风险（Ⅱb级C-LD类推荐）。
对于超重和肥胖患者的建议如下：
（1）在超重和肥胖的个体中，建议减重以改善ASCVD危险因素特征（Ⅰ级B-R类推荐）；
（2）建议对超重和肥胖的成年人采取咨询和全面的生活方式干预措施，包括限制热量，以实现和保持体重下降（Ⅰ级B-R类推荐）；
（3）建议每年一次或多次计算体重指数（BMI），以确定需要减重的超重和肥胖人群（Ⅰ级C-EO类推荐）；
（4）测量腰围以确定有较高心脏代谢风险的人群是合理的（Ⅱa级B-NR类推荐）。
对于2型糖尿病患者的建议如下：
（1）对于所有患有T2DM的成年人，建议制定一个以心脏健康饮食模式为主的定制营养计划，以改善血糖控制，如有必要应减重，并改善其他ASCVD危险因素（Ⅰ级A类推荐）；
（2）患有T2DM的成年人，每周应至少进行分钟的中等强度体力活动或75分钟的剧烈体力活动，以改善血糖控制，如有必要应减重，并改善其他ASCVD危险因素（Ⅰ级A类推荐）；
（3）对于患有T2DM的成年人，在确诊后开始使用二甲双胍作为一线治疗和开始生活方式治疗是合理的，以改善血糖控制并降低ASCVD风险（Ⅱa级B-R类推荐）；
（4）对于患有T2DM和其他ASCVD危险因素的成年人，经过最初的生活方式改变和使用二甲双胍治疗后仍需要降糖治疗，启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂可能是合理的，以改善血糖控制并降低CVD风险（Ⅱb级B-R类推荐）。
糖尿病特异性风险增强因素包括：病程较长（2型≥10年，1型≥20年）、蛋白尿、eGFR＜60ml/min/1.73m2、视网膜病变、神经病变、ABI＜0.9（Figure2）。
Figure2
糖尿病特异性风险增强因素
对于高胆固醇血症患者的建议如下：
（1）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%～＜20%）的成年人，他汀类药物治疗可降低ASCVD风险，在风险讨论中，如果决定使用他汀类药物治疗，应推荐中等强度的他汀类药物（Ⅰ级A类推荐）；
（2）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%～＜20%）的患者，LDL-C水平应降低30%或更多，以实现最佳的ASCVD风险降低，尤其是对于高危患者（10年ASCVD风险≥20%），LDL-C水平应降低50%或更多（Ⅰ级A类推荐）；
（3）对于40～75岁的糖尿病患者，无论估算的10年ASCVD风险如何，都应进行中等强度的他汀类药物治疗（Ⅰ级A类推荐）；
（4）对于20～75岁且LDL-C水平≥mg/dL（≥4.9mmol/L）的患者，建议使用最大耐受剂量的他汀类药物（Ⅰ级B-R类推荐）；
（5）在有多个ASCVD危险因素的成人糖尿病患者中，高强度他汀类药物治疗是合理的，目的是将LDL-C水平降低50%或更多（Ⅱa级B-R类推荐）；
（6）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%～＜20%）的成年人，风险增强因素有助于临床医师确定他汀类药物治疗的决策或强化他汀类药物治疗（Ⅱa级B-R类推荐）；
（7）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%～＜20%）或处于临界风险（10年ASCVD风险5%～＜7.5%）的特定成年人，如果无法决策治疗，可测量冠状动脉钙化（CAC）分数，以确定是否应用他汀类药物治疗（Ⅱa级B-NR类推荐）；
（8）对于处于临界风险（10年ASCVD风险5%～＜7.5%）的患者，在风险讨论中，如果存在风险增强因素，启动中等强度他汀类药物治疗是合理的（Ⅱb级B-R类推荐）。
对于血压升高或高血压患者的建议如下：
（1）对于患有T2DM和高血压的成年人，血压≥/80mmHg时应启动降压药物治疗，治疗目标应＜/80mmHg（Ⅰ类推荐）；
（2）对于估算10年ASCVD风险＜10%、SBP≥mmHg或DBP≥90mmHg的成年人，建议开始使用降血压药物（Ⅰ类推荐）；
（3）在已确诊的高血压患者中，如果没有增加ASCVD风险的其他标志物，目标血压＜/80mmHg可能是合理的（Ⅱb类推荐）。
对于烟草使用的建议如下：
（1）每次健康检查时都应对所有成年人进行烟草使用评估，并将其烟草使用状况进行记录，作为帮助戒烟的指标（Ⅰ级A类推荐）；
（2）为实现戒烟，应该坚决建议所有使用烟草的成年人戒烟（Ⅰ级A类推荐）；
（3）对于使用烟草的成年人，建议结合行为干预和药物治疗来最大程度地提高戒烟率（Ⅰ级A类推荐）；
（4）对于使用烟草的成年人，建议戒烟以降低ASCVD风险（Ⅰ级B-NR类推荐）；
（5）为了帮助戒烟，在各个卫生保健系统中，让经过培训的工作人员致力于烟草治疗是合理的（Ⅱa级B-R类推荐）；
（6）所有成年人和青少年应避免二手烟暴露，以降低ASCVD风险（Ⅲ级B-NR类推荐）。
ACC/AHA指南关于阿司匹林ASCVD一级预防的推荐和变化
ACC/AHA指南对阿司匹林ASCVD一级预防的推荐如下：
（1）对于心血管疾病风险较高但出血风险低的40～70岁成人，可考虑使用小剂量阿司匹林（75～mg，qd，口服）作为动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防药物（Ⅱb级A类推荐）；
（2）对于70岁以上的成年人，小剂量阿司匹林（75～mg，qd，口服）不推荐用于ASCVD常规一级预防（Ⅲ级B-R类推荐）；
（3）对于出血风险高的成年人，无论年龄高低，均不推荐使用小剂量阿司匹林（75～mg，qd，口服）作为ASCVD一级预防药物（Ⅲ级C-LD类推荐）。
ACC/AHA指南对阿司匹林的推荐变化如下：
（1）新指南最大的变化是在风险评估方面废除PCE模型评估，强调应根据患者的个体情况进行评估以取代评估模型；ACC/AHA指南改为由临床医师和患者来共同进行阿司匹林应用的个体化决策，例如有早发心肌梗死家族史、血压或血糖控制不达标、冠脉钙化评分明显升高等危险因素的患者，临床医师可综合考虑患者的个体情况选择阿司匹林进行一级预防；
（2）新指南将阿司匹林适用人群的年龄范围拓宽为40～70岁，从新指南推荐的年龄范围来看，40～50岁的高危人群也可能从阿司匹林的一级预防中获益；
（3）新指南将阿司匹林的剂量范围拓宽为每日75～mg，指南参考了阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防的荟萃分析研究，共有11个随机对照试验和,例患者参与，结果发现，在每日阿司匹林剂量为mg或更少的试验中，非致死性心肌梗死的益处持续下降，非致死性卒中的益处下降了14%。
总结
ACC/AHA一级预防指南对于危险因素的管理、严格的健康饮食、合理的运动、血脂和血压的控制等方面均做了相应指导，在阿司匹林的一级预防方面，临床医师应根据患者具体情况制定个体化方案。
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