人口老龄化给医疗保健系统带来了巨大挑战。老年患者的疾病负担和所需的经济投入增加，而可用于指导预防和治疗方法的数据却很少。预防老年人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)事件需要循证证据支持。ASCVD事件的风险随着年龄的增长而显著增加，并伴随着个体预后差的增加。越来越多的老年患者需要治疗以降低ASCVD风险，但是明确临床试验数据的缺乏给临床实践带来了挑战。
他汀类药物预防ASCVD事件就是其中一个比较有代表性的领域。在确定他汀类药物对心血管有益的主要试验中，年龄超过75岁的患者人数不足。
有限的证据提出了有关在合并基础疾病的老年患者中使用他汀类药物的相对强度的问题，以及对于尚未经历临床事件的患者考虑开始他汀类药物治疗的正确时间。鉴于ASCVD的第一个临床表现可能包括猝死，因此有效实施一级预防至关重要。
由于老年患者参与他汀类药物试验的比例较低，目前对他汀类药物在这一人群中的潜在安全性和有效性的认识大多来自于亚组分析和有限的观察研究。这些证据相互矛盾，从临床动脉粥样硬化结果的显著获益到全因死亡率增加的报告。对于在75岁以上的患者中开始他汀类药物作为一级预防的推荐仍然存在争议，ASCVD预防指南对于此仍存在分歧。目前正在进行的两项随机临床试验评估他汀类药物对老年人的一级预防作用的结果有待观察，观察数据可以为他汀类药物在这一不断增长的人群中的作用提供一些参考。
在本期JAMA中，Orkaby和他的同事报道了来自退伍*人健康管理局的一项回顾性队列研究，评估了75岁及以上未发生ASCVD的患者中他汀类药物起始与临床结局之间的关联。为了减轻选择偏倚，排除了先前或当前暴露于他汀类药物的患者，并采用了新的研究设计。研究队列包括例患者;平均年龄为81岁，97%为男性。新使用他汀类药物的患者(n=)与从未使用他汀类药物的患者(n=)相比，传统危险因素、非心脏共病和多发性疾病负担更大。
在倾向评分重叠加权后，新使用他汀类药物的患者与未使用他汀类药物的患者相比，在中位数6.8年的随访中，全因死亡率和心血管死亡的风险显着降低[在他汀类药物使用者和未使用他汀类药物的患者中，总死亡人数分别为78.7vs98.2/人年；加权发病率差，-19.5人年[95%CI,20.4~18.5]，使用他汀类药物者和非使用他汀类药物者的心血管死亡人数分别为每人年22.6vs25.7人；新的他汀类药物使用者也不太可能发生非致命性的血管性血管病事件，这在很大程度上与冠状动脉血运重建术频率降低有关。这些发现为他汀类药物用于老年患者一级预防提供了强有力的论据。
本研究代表了在一个大型医疗保健系统中对一个特征良好的患者数据库进行询问，以生成临床实践的快照。分析方法包括临床协变量和伴随用药，并通过数据链接纳入可靠的事件确定。故意将癌症、精神疾病和痴呆等共病患者以及与虚弱相关的因素纳入研究，解决了随机临床试验中固有的关键选择限制。在倾向性评分中，这些因素的包含使得对测量的混杂因素进行严格的调整成为可能。虽然基线低密度脂蛋白胆固醇水平以及他汀类药物治疗的强度和依从性均未见报道，但在这些患者中，新的他汀类药物处方对心血管的益处是明确的。
从大样本中推断结果的一个挑战是，与常规临床实践中遇到的患者相比，这些患者如何具有代表性。虽然该分析包括了通常会被排除在临床试验之外的共病患者，但队列中的患者几乎都是男性(97%)和白人(91%)。研究结果在多大程度上适用于女性和更多不同的人群仍不确定。这重申了有必要建立更具包容性的队列，以建立治疗指南所要求的证据基础。
研究结果也提示了老年人心血管疾病风险的潜在可调节性。尽管年龄是公认的ASCVD危险因素，但75岁以上患者发生临床事件的风险在多大程度上可以降低一直是一个有争议的问题。在这项研究中，新服用他汀类药物的全因死亡率相对降低了25%。这一效益是他汀类药物试验荟萃分析报告的近3倍，而且很早就显现出来，有证据表明在头两年内死亡率降低了32%。鉴于老年人ASCVD事件的高风险性，这些益处可以转化为绝对风险的显著降低，其真正的临床和经济后果尚不清楚。此外，死亡率和冠状动脉血运重建的益处与心肌梗死或缺血性卒中的减少无关。这些发现是否反映了残留混淆的证据，真正的生物效应需要进一步的研究。
虽然认知功能损害常被认为是他汀类药物治疗的潜在安全隐患，但这一担忧并未得到他汀类药物或低密度脂蛋白胆固醇研究的支持。事实上，Orkaby等人在报告中发现，对于已有痴呆症诊断的患者，他汀类药物的获益更大。
虽然他汀类药物治疗痴呆症的疗效尚不确定，但这些患者可能还患有系统性动脉粥样硬化疾病，而他汀类药物的治疗效果更为明显。正在进行的2个随机试验将分别解决这些问题。STAREE试验（用于减少老年人事件的他汀类药物治疗临床试验[NCT]）包括认知评分的系列评估，并且包括进展为痴呆症的主要终点指标。PREVENTABLE试验（老年患者降脂事件和获益的实用评估[NCT]）计划纳入轻度认知障碍患者。
Orkaby等人的研究结果为治疗指南提供了额外的支持，指南已越来越多倡导将他汀类药物用于老年人ASCVD预防。尽管完整的试验可以提供最明确的数据来支持这些建议，但来自大样本的观察性数据可以在过渡期间指导临床实践。由于75岁以上的病人是卫生保健系统中增长最快的群体之一，因此有必要提供一个证据基础，以一种经济有效的方式，告知使用既安全又有效的疗法。为了实现这一目标，需要对这些患者进行进一步严格的研究，以确定向社会最年长成员提供最优医疗保健。
Ref:NichollsSJ,NelsonAJ.StatinsforPrimaryPreventionintheElderly:TheImportanceofRigorousEvidence.JAMA.;(1):45-46.doi:10./jama..
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