由于外周动脉疾病（PAD）诊断水平的提高，其治疗和血运重建方法也越来越多，尤其是血管内介入治疗。随着设备更新及复杂程度日益增加，医学界需要了解如何将这些技术更好地融入日常临床决策和治疗，以及如何在新方法和更成熟的方法之间进行选择。为了响应这一需求，ACC/AHA/SCAI/SIR/SVM于12月17日联合发布了最新的外周动脉疾病介入治疗恰当使用标准（AUC），该AUC在线刊登在最新一期的JAmCollCardiol。
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恰当治疗是指在生存或健康结局（症状、功能状态和/或生活质量）方面的潜在获益，超过治疗策略的潜在不良结局。
中位数7~9分：治疗对特定适应证是恰当的（治疗通常是可接受的，并且是适应证的合理治疗方法）。
中位数4~6分：治疗对特定适应证可能是恰当的（治疗通常情况下可能是可接受的，并且可能是适应证的合理治疗方法）。可能是恰当的，也意味着需要更多的研究和/或患者信息以明确适应证的分类。
中位数1~3分：治疗对特定适应证是不恰当的（治疗通常不被接受，并且不是适应证的合理治疗方法）。
一般情况1.本文件将讨论使用血管内和外科方法重建外周动脉。
2.诊断检查和血运重建由合格人员在符合国家外周动脉血运重建（血管内和外科手术）标准的设施中进行。
3.合格的临床医生已经获得了完整的病史，并进行了体格检查，以便认为患者的临床状态如适应证中所述是有效的（例如，无症状的患者对于所考虑的病症是真的没有症状，冰洁患者已经被充分询问）。
4.在本文件中，“家族史”一词仅指一级亲属。
5.这些适应证有时是特意扩大范围，以涵盖一些心血管症状和体征，说明主治医生对心血管异常存在最佳判断。应在病历中清楚记录血运重建的适应证。此外，本文件未包括某些临床情况，例如急性肢体缺血，因为如果可行，则可以血运重建。
6.对于血运重建超过1个指征的患者，例如慢性肾病、高血压恶化、肾动脉狭窄（RAS）治疗，应注意最具临床意义的指征，该指征已被用于构建下表。
7.血运重建方案是根据其适合临床情况的程度进行评级的，而不是按照与其他血运重建方案进行比较的排名顺序。本文件旨在识别所有对于给定的临床指征被认为是合理的血运重建方案，而不是为每种情况确定一种最佳方案。因此，对于任何一个给定的临床指征，1种干预类型，甚至所有方案都可能被认为是恰当的、可能是适当的或不恰当的。
8.在恰当使用决策中也要考虑成本问题。临床获益应始终放在首位，并应考虑与这些获益相关的成本，以便更好地表达净值。例如，对于给定的AUC指征，具有中等临床疗效的方案不应仅仅因为其较低的成本而被认为比具有较高临床疗效的方案更合适。当有科学证据支持临床获益时，任何指征都应考虑成本效益。
9.恰当程度不考虑当地的可用性问题或技能问题。
10.在没有足够的数据用于最终分类或对该适应证的恰当性存在重大分歧时，使用“可能恰当”（M）。“可能适当”不应作为拒绝赔偿的理由。
11.本文件所载的适应证等级取代先前AUC文件中的类似适应证等级。
12.认为适合手术的患者，应该有适合血运重建手术的病变，并有合理的手术相关风险。
13.如果狭窄≥70%或在静息时或血管扩张剂激发后压力阶差显著，则认为狭窄在血流动力学上是显著的。压力阶差应使用≤5-Fr的压力导丝或导管测量。
14.除非另有说明，所有病变都是新发疾病，而不是支架内再狭窄。
15.除非另有说明，正如年AHA/ACC下肢外周动脉疾病患者管理指南的建议，患者已接受或正在接受危险因素降低和药物治疗，包括运动疗法（最好是有监督）。降低危险因素首先要改善生活方式，包括达到健康的体重、戒烟和日常锻炼。对于PAD患者，药物治疗应包括使用阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板治疗，中等剂量或大剂量的他汀类药物治疗以及血管紧张素转换酶抑制剂的使用。应按照年ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA成人血压预防、检测、评估和管理指南控制血压。该指南指出，高血压伴PAD患者与未伴PAD的高血压患者相比，降压治疗在降低心血管疾病的相对风险方面无显著差异。
肾动脉狭窄（RAS）16.患者应服用3种恰当的降压药物，其中应包括利尿剂。
17.新发的动脉粥样硬化性RAS患者将根据CORAL试验公布的数据进行管理，该试验支持使用最佳药物治疗。然而，如年ACC/AHA外周动脉疾病（下肢、肾脏、肠系膜和腹主动脉）患者管理指南所述，血压控制不佳（使用了最大耐受剂量的3种降压药物，其中1种是利尿剂）是肾脏介入治疗的适应证。
18.由于药物不耐受，某些患者可能无法实现相关指南所定义的全剂量药物治疗。因此，对于未控制的高血压患者，如果不能耐受最大剂量的3种降压药，可考虑肾动脉支架植入术。
19.根据需要，使用血管内超声来优化支架植入，并获得RAS手术的图像。
20.建议术后肾脏双功超声检查（≤30天，6±1个月，≤12±1个月和每年）。
21.肾内支架植入适用于动脉粥样硬化性RAS病变。
22.与AHA/ACCPAD指南一致，肾脏血运重建指征必须符合临床和解剖学病变标准：
（1）临床标准：
?高血压危象、难治性高血压、恶性高血压、单侧小肾不明原因的高血压、药物耐受不良的高血压；
?慢性进行性肾病伴双侧RAS，单侧功能肾RAS或单侧RAS；
?复发、原因不明的充血性心力衰竭，或突发、原因不明的肺水肿，或复发的不稳定性心绞痛。
（2）病变标准
?目测狭窄50%~69%，血流动力学证实了狭窄的严重程度（即，静息时收缩期压力阶差≥20mmHg或静息时平均阶差≥10mmHg，充血时收缩期压力阶差≥20mmHg或充血时平均阶差≥10mmHg，或使用多巴胺[50μg/kg]或罂粟碱[32mg]时血流储备分数0.8）；
?任何狭窄≥70％；
?血管内超声检测，任何狭窄≥70％。
下肢病变23.间歇性跛行患者有限制生活方式或职业的症状，并接受了药物治疗和运动治疗（有监督）。药物治疗，西洛他唑应使用≥3个月，以改善绝对跛行距离。根据年AHA/ACC下肢外周动脉疾病患者管理指南，为了有效，运动治疗应制定一个有监督、结构化的运动计划，每次30~45分钟，每周3次，至少12周。
24.腘动脉瘤不包括在内。
25.股总动脉疾病不包括在内。
26.股浅动脉（SFA）在股总动脉分叉后由其开口向收肌管延伸。
27.膝下段从胫前动脉一直延伸到足弓。
28.三叉分支是指腘动脉分为胫前动脉和胫腓动脉干，再分为胫后动脉和腓动脉。
29.两年生存率是根据患者特征和合并症估计的：年龄≥80岁，体重指数18.0kg/m2，非步行状态，血液透析，脑血管疾病，左室射血分数40%，Rutherford分级5级或6级。
严重肢体缺血30.严重肢体缺血（CLI）患者在休息时有缺血性肢体疼痛、溃疡不能愈合或坏疽。
31.腘动脉瘤疾病不包括在内。
32.股总动脉疾病不包括在内。
33.SFA在股总动脉分叉后由其开口向收肌管延伸。
34.膝下段从胫前动脉一直延伸到足弓。
35.三叉分支是指腘动脉分为胫前动脉和胫腓动脉干，再分为胫后动脉和腓动脉。
36.两年生存率是根据患者特征和合并症估计的：年龄≥80岁，体重指数18.0kg/m2，非步行状态，血液透析，脑血管疾病，左室射血分数40%，Rutherford分级5级或6级。
无症状动脉疾病37.本节讨论何时可能需要外周动脉手术，以便动脉入路进行其他被认为是挽救生命的心血管手术。
38.一些需要大直径导管介入治疗的患者可能有未引发症状的阻塞性疾病，也未纳入其他治疗表中。
39.在将外周动脉入路视为最佳选择之前，应考虑替代血管入路。
40.本节的血运重建不应用于PAD本身的管理，而应用于被认为必要并依赖适当动脉通路的治疗。一个常见的例子是需要在心源性休克或在高危冠状动脉介入治疗前置入一个大直径的血流动力学支持装置。
当认为恰当或可能恰当时，可选择血管内治疗41.腘动脉瘤疾病不包括在内。
42.股总动脉疾病不包括在内。
43.SFA在股总动脉分叉后由其开口向收肌管延伸。
44.病变长度截断值为mm，是根据年国际学会关于外周动脉疾病管理的共识（TASCII）；以及FAST试验和ABSOLUTE试验的推断，这两项试验比较了球囊成形术和支架术在股腘动脉疾病和跛行患者中的耐久性。这些试验表明，mm的病变可以用球囊成形术进行治疗，而支架术对于较长的病变则是更持久的选择。
下肢疾病的二级治疗方案45.SFA在股总动脉分叉后由其开口向收肌管延伸。
46.再狭窄定义为血管造影或动脉超声检查发现管腔狭窄≥50％。再狭窄的超声诊断标准是，狭窄段的收缩期峰值速度比邻近节段增加2.5倍。在临床实践中，结合症状复发、踝肱指数下降20%、收缩期峰值速度比增加3倍，指导是否再次介入的决策。
47.可以考虑治疗无症状性再狭窄，因为将闭塞的、既往治疗的节段恢复通畅比恢复再狭窄节段更难。目前还没有随机研究来确定这种方法是否临床有效，哪种再治疗策略是最佳的，以及应该使用什么阈值来考虑再次介入。
48.就本文件而言，局灶性再狭窄定义为病变长度≤50mm，弥散性再狭窄定义为50mm。目前的文献尚没有统一的定义。
49.从植入到30天，移植失败的机制被认为是技术性的。这包括但不限于内源性静脉疾病、高凝状态、血流不充分以及吻合过程中的错误。
50.术后30天以上的移植失败，最常见的原因是新生内膜增生和/或原发动脉疾病的进展。
文献索引：ACC/AHA/SCAI/SIR/SVMAppropriateUseCriteriaforPeripheralArteryIntervention:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyAppropriateUseCriteriaTaskForce,AmericanHeartAssociation,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SocietyofInterventionalRadiology,andSocietyforVascularMedicine.JAmCollCardiol;Dec17:[Epubaheadofprint].
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