做一个理智的病人，
将生命的选择权掌握在自己手里
有这样一个故事，一个中国医生患了肺癌，在国内化疗，从早输液到晚上，一天的输液量达到6-8L，不到一周，连在床上翻身的力气都没有。后来去美国就医，医生非常耐心的与他交流了1个半小时，提出了3种治疗方案，详细介绍了每种治疗方案的有效率，优缺点及可能存在的安全风险，让患者自己选择，最后，这个患者选择了一个口服药进行治疗，一天一粒，6个月后康复，回到工作岗位。
希望在中国患者中建立一种“积极主动的疾病治疗程序”：患者不仅是治疗方案的接受者，更应该是治疗方案的决策者。
在当今学术界对某个疾病没有明确“对与错”的情况下，任何一种救治手段，患者都不应被动的接受治疗，而应有自己的思考与抉择。例如，患了肿瘤，是否一定要满疗程“化疗”或“放疗”？有些患者因这些治疗延长了生命，但有些患者因这些治疗反而缩短了生命。近日，我们DD健康群就有患者说：已经被判只有几个月生命，但拒绝了进一步化疗，结果现在活了3年了。我对我父亲的晚期食道癌，也是没有选择强化疗，现在十四年了身体状况不错。但是否要拒绝化疗呢？没有哪个医生可以替患者决定，因为，毕竟放化疗是目前通行的治疗方案，我也会按常规思路建议患者采取通用治疗方案。
再例如，心脏冠脉安放支架的临床选择，就存在两极分化的问题。利：对冠状动脉存在重度的狭窄甚至闭塞，安装支架以后可以使狭窄或者闭塞的血管开通，恢复心脏的血液供应，可以改善患者的心绞痛以及生活质量。弊：安装支架以后可能存在血栓形成的风险，所以需要长期服用抗凝药。另外，还有可能存在支架内的再狭窄，而且支架费用比较高。年世界顶级医学杂志《柳叶刀》发表了一项研究认为“支架没用”，又激起了一轮关于心脏支架的议论。这项名为ORBITA研究，是一项随机双盲对照研究，纳入了英国名稳定性心绞痛患者，冠脉造影显示其一支冠状动脉存在超过70%的狭窄。这些受试者被随机分为两组，一组接受了冠状动脉支架置入的手术；另一组只是接受了类似手术的操作，但并没有置入支架，即假手术组。结果两组受试者在“手术”后对心绞痛症状的主观评分，没有显著差异。
是否安放支架？理智的患者应该参与最终的决策。就是，每个人在接受一个治疗方案时，要充分了解这个治疗方案的利与弊，在目前信息发达的今天，即使不懂医学，大家也可以通过网络，学习各种知识，通过社群了解其他患者治疗的情况。就怕不爱学习的患者，主动放弃对自己生命的控制权。在一个治疗方案“利弊”没有定论的情况下，医生作为第三方，只能选择现有条件下的“主流方案”，所以，医生只是建议权，最后的选择在于患者自己。
今天，我将关于胆固醇的不同学术观点提呈给大家，他汀类药物是抑制胆固醇合成的，吃与不吃，选择权在你自己。
胆固醇与动脉粥样硬化的形成关系
由于长期一边倒的科普，大家直觉认为胆固醇是一个“坏东西”，因为绝大多数科普都是这样描述的：血管中脂肪与胆固醇聚集，会导致血管阻塞，形成斑块，如果斑块出现在颈部，就会出现脑供血不足，引起头晕等症状；出现在脑血管，可能引起中风，危及生命；出现在心血管，可引起心肌梗死，危及生命。由于当今主流“科普”认为，胆固醇是形成血管斑块的罪魁祸首，因此，大家自然很乐意服用“他汀类药物”，抑制胆固醇的合成，预防斑块的形成，预防危及生命的脑缺血、心肌缺血等疾病的发生。
非主流科普如何看待胆固醇呢？
胆固醇真的很坏吗？看看胆固醇在我们机体内的活动轨迹：
血液中的胆固醇以脂蛋白形式存在，就是胆固醇不能自己独立移动，需要装在“车”里移动，当它装在“低密度脂蛋白（绿色车）”的时候，被称为低密度脂蛋白胆固醇（LDL）；当它装在“高密度脂蛋白（红色车）”的时候，被称为高密度脂蛋白胆固醇（HDL）。
1/2-2/3的胆固醇以低密度脂蛋白胆固醇（LDL）形式存在，它负责将胆固醇运输到组织细胞内，参与细胞膜的形成；运到皮肤细胞，在紫外线的配合下，合成人体不可缺少的维生素D；运到肾上腺、性器官，合成性激素、应激激素等，是一种非常重要的胆固醇存在形式。只是因为LDL将胆固醇运输到血管内皮时，如果机体内氧化应激水平很高，LDL会被氧化成“氧化型低密度胆固醇（OX-LDL）”，这个会进入巨噬细胞，使巨噬细胞变为泡沫细胞，导致血管粥样斑块的形成，因此，主流“科普”认为，LDL是“坏胆固醇”，其实如果不让“LDL”变成“OX-LDL”，LDL就不是“坏胆固醇”，而是我们体内必须要的一种胆固醇运输形式。
1/3的胆固醇以高密度脂蛋白胆固醇（HDL）形式存在，它负责将胆固醇运输到肝脏细胞内，代谢成胆汁酸，参与脂肪的消化吸收。胆汁酸可排泄到肠道，95%又重吸收回人体内，5%随粪便排出体外。由于具有降低体内胆固醇的水平，因此，HDL又被称为“好胆固醇”。实际上，胆汁酸既不能过低，也不能过高，它与肥胖、糖尿病密切相关。因此，HDL也不是越高越好，或片面的称它为“好胆固醇”。
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动脉粥样硬化形成的过程：动脉粥样硬化最早的启动因素是，病变部位的血管内皮损伤，血液中的单核细胞及低密度脂蛋白胆固醇LDL迁移到血管内。单核细胞进入血管内，可变成巨噬细胞，如果体内氧化应激水平过高，就可以将LDL变成“氧化型低密度脂蛋白（OX-LDL）”，OX-LDL进入巨噬细胞后，可将巨噬细胞变为“巨噬源性泡沫细胞”，同时，由于炎症的刺激，使得血管平滑肌细胞变为“肌源性泡沫细胞”，两种细胞最后发生崩解坏死，形成粥样斑块。粥样斑块的形成，可诱导血液中的血小板在斑块处聚集，导致血栓的形成，从而诱发心梗、脑梗等危及生命的疾病。
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从以上动脉粥样硬化形成的过程看，导致动脉粥样硬化形成有三个关键节点：
1.血管内皮有损伤：单核细胞和低密度脂蛋白胆固醇才能迁移至血管内；
2.体内抗氧化功能低下，导致氧化应激，可使LDL变为OX-LDL，形成巨噬源性泡沫细胞；
3.血管内存在低度炎症，刺激血管平滑肌细胞变成肌源性泡沫细胞；
因此，胆固醇升高，并非是导致动脉粥样硬化的决定因素。同时也有一个现象提示大家，你检测的血中胆固醇升高，是全身血管内的胆固醇都升高了，但为什么只有极少部分的血管会形成斑块呢？是因为，这些病变部位的血管内皮存在缺陷，抗氧化功能存在缺陷，正所谓，“苍蝇不叮无缝的蛋”。为了解决局部问题，降低全身胆固醇水平，是否“弊大于利”？是每个服用他汀类药物降低胆固醇的患者，要思考的问题，并自我选择的问题。
如果血管内皮健康，胆固醇不易沉积，就很难形成纤维帽凸起，因此，保护血管内皮，可能有助于防治局部的粥样病变。
如果能提升机体的抗氧化能力，不让LDL变成OX-LDL，也可以预防血管的粥样病变。来自于水果皮、蔬菜等的许多天然抗氧化剂——茶多酚、番茄红素、花青素、白藜芦醇、VC等配合食用，可能是有帮助的。
胆固醇并非是“动脉粥样硬化”的元凶，只是机体有些地方失去了管控，让胆固醇这个对身体有用的东西，变成了对健康不利的因素。就好像免疫力，可以帮助我们对付外来侵略者，但过度激活也会误伤自己。此次新冠病*导致的死亡，就是免疫力过度激活，引起炎症风暴，导致肺组织衰竭，引发死亡。
因此，治疗疾病一定要将“疾病发生的全部环节都搞清楚”，才能精准的治疗疾病，凭直觉，凭大概推断，可能“一叶障目、以偏概全”，让疾病治疗走入误区。
什么契机促使我重新审视当今
关于胆固醇主流科普的“误区”？
我以前也一直认为胆固醇低点比较好。在我患高血压之前，我也一直坚持，治疗疾病一定要用药物，因此，我天经地义的做了20多年的新药开发，直到我患高血压，并且当今所有抗高血压的药物我都有不能耐受的副作用时，为了自救，被迫从消化研究领域转向心血管研究，重新审视高血压的类型与发病机制的关系，了解了自己是血管硬化导致的高血压，并采用了血管营养的方案，不仅稳定了血压，同时治好了极其严重的偏头痛，至此，终于意识到，治疗疾病不一定需要药物，合理营养也是可以改善疾病的。因此，招聘了一些软件工程师，准备做一个“要健康”APP，告诉大家，你从今天吃的食物中获取了哪些营养素，哪些是达标的，哪些不够，需要额外补充什么营养素。我自己做了一个工作是，将食物的各种营养成分录录到数据库中，在录胆固醇成分时，非常惊讶的发现，动物组织中胆固醇含量最高的是“脑”、其次是“肝、肾”，血中的含量很低。于是，我思考一个问题，“存在就是道理”！人类或动物，经过几千年的优胜劣汰，剩下的一定是有用的，有道理的。重要的脏器如此高胆固醇存在，胆固醇一定有它重要的作用。他汀类药物是通过抑制机体内胆固醇的合成发挥降胆固醇作用的，它并不能特异性只抑制血中胆固醇浓度，而是可以抑制全身所有脏器内的胆固醇水平，因此，抑制胆固醇真的好吗？于是开始用关键词搜索关于低胆固醇危害的相关文献，举例如下。
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关于低胆固醇危害的研究
胆固醇高对心血管系统不利，是目前的主流学说，研究文章众多，在此不一一陈述。
关于低胆固醇的危害，报道不多，大家也不熟悉，在此提供部分研究结果，仅供大家参考。
1.一项对位长寿老人和一般老年人的长期追踪观察发现，总胆固醇在mg/dL以下的老年人（60-69岁），绝大多数在观察期的头4年内陆续死亡。而在位长寿老人（90-岁）中，能活过岁的11人的总胆固醇(平均为mg/dL)远高于未能活过岁的其余89人(平均为mg/dL)；
2.上世纪八十年代日本多人的营养学调查显示，总胆固醇低于mg/dL者，死亡率最高；而总胆固醇在-mg/dL者，则死亡率最低。一项对名51-73岁日裔夏威夷男子的研究中也发现，在连续追踪二十多年后，总胆固醇在-mg/dL者，死亡率最低。正常胆固醇～mg/dl（2.85～5.69mmol/L），也就是死亡率最低的人群，平均胆固醇高于目前的正常标准。其他标准正常范围略有不同，高密度脂蛋白胆固醇1.85(正常值1.29-1.55),低密度脂蛋白胆固醇2.71(正常值2.7-3.1)总胆固醇的正常值是2.86~5.98mmol/L。
3.5年哥伦比亚大学对名65岁以上老年人的观察中发现，胆固醇低者(四分位数法)在三年内死亡的风险，是胆固醇高者的两倍。排除肥胖、糖尿病、心脑血管病、癌症，甚至吸烟等因素后，结论仍然不变。对一组85岁法国老年人的5年追踪观察发现，与总胆固醇mg/dL者相比，总胆固醇在mg/dL及以下者的总死亡率要高5.7倍。这个总死亡率包括了导致老年人死亡的所有原因，如心脑血管病、感染、癌症、甚至自杀等等。
4.年挪威一项对57名20-74岁健康人群十年期调查(HUNT2study)发现，女性胆固醇高者(超过7mmol/L或mg/dL)总死亡风险，比胆固醇低者(5mmol/L或mg/dL)要低28%。在急性发作心脏病人中，美国有研究发现，总胆固醇接近mg/dL者，比低于mg/dL者存活率更高。在急性缺血性脑卒中病人中，瑞典的一项长期随访研究显示，胆固醇高者(接近mg/dL或以上)5年存活率达84%，而胆固醇低者仅57%；经过年龄和血压等因素的校正后，其差别仍然具极为显著意义[JStrokeCerebrovascDis.;23(1):47]
5.一项心血管病高风险人群分析研究也未发现他汀类药物可显著地降低服药者的总死亡率，即总体上未能延长服药者寿命。该研究收集了11项大型临床试验的资料，共包括人[ArchInternMed.;(12):]；
疑问是：当今胆固醇的正常标准到底依据什么来制定的？亚洲人群与欧美人群的正常标准会一样吗？正常胆固醇～mg/dl（2.85～5.69mmol/L）
结论：基于以上的数据，无论欧美人还是东亚人，尤其是60岁以上的老年人，总胆固醇不应该低于-mg/dL左右，也最好不要高于mg/dL。
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胆固醇虽然可以间接引发动脉粥样硬化，但胆固醇是机体不可缺少的重要营养成分：
1.合成胆汁酸，调节脂肪吸收、代谢；
2.合成维生素D，调节钙、磷代谢，促进骨骼生长；调节皮肤细胞分化；调节免疫；
3.合成雄性激素、雌性激素、糖皮质激素；
4.参与细胞膜的组成。
我们每天应该补充多少胆固醇？
人体内的胆固醇70-80%是机体自身合成的。合成的原料主要为：葡萄糖、蛋白质、脂肪，就是所有能量物质，都可以在机体内通过不同生化反应，合成胆固醇，合成胆固醇的量取决于合成胆固醇的酶活性，有些家族性胆固醇高的人群，该酶的活性很高，与饮食关系不大。他汀类药物的作用机制是，特异性抑制胆固醇合成酶的活性，对甘油三酯（脂肪）合成没有影响。
因此，当你被告知“血脂”高的时候，一定要弄清楚，是甘油三酯高，还是胆固醇高；当你被告知要使用“他汀类药物”的时候，一定要想清楚，他汀类药物只抑制胆固醇的合成，不抑制甘油三酯的合成。请聪明、理性的使用“降脂药”。
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20%的胆固醇是需要通过食物补充的，因此，适当摄入含胆固醇的食物，可能是有利于健康的。人体一天需要更新1g胆固醇。根据80%由机体内合成，20%需食物补充，就是健康的饮食一天需要补充0.2g胆固醇。胆固醇的吸收率约为20-30%，也就是每天需从食物中补充0.7-1g的胆固醇。下面是常见食物的胆固醇含量，以鸡蛋为例，一个鸡蛋约含胆固醇0.2g，每天吃2-3个鸡蛋，对正常人来说是可以的，每天1-2个鸡蛋可能比较安全。
如果是猪脑，吃一半就超标了，因为，g猪脑的胆固醇含量高达2.57g。只能偶尔放纵下，不可经常食之。
因此，他汀类药物吃与不吃？取决于你自己！你心目中正常的胆固醇标准是目前主流标准，还是略高于目前的标准，决定权在你的大脑里！大脑的智商与胆固醇含量是否相关，目前尚无定论，但胆固醇含量低，可能是老年痴呆的危险因素，这是有研究基础的。
END
文字/武汉大学药学院丁虹教授、曾昕
排版/咩挤
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