主诉：口干、多饮、多尿8年。
现病史：8年前，出现“三多一少”症状，测随机血糖：16mmol/L，病程中自行服用“二甲双胍”控制血糖，平素空腹血糖情况：7~8mmol/L。
体格检查：BMI：29.1kg/m2，体型肥胖，血压/94mmHg，双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。
既往史：高血压病史3年，最高血压/mmHg，间断服用“罗布麻、吲哒帕胺”，偶有头昏、头痛不适，冠心病史3年，平素活动后有心悸、气促不适。
个人史：吸烟，偶饮酒，无其他特殊嗜好。
家族史：高血压家族史。
实验室检查：肝肾功：正常；血脂：TG1.53mmol/L，HDL-C1.11mmol/L；TC5.10mmol/L，LDL-C3.85mmol/L；血糖：空腹血糖7.7；2小时血糖14.8；空腹胰岛素：12.90mU/L。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5=4.41；胰岛素分泌指数（HOMA-β）=空腹胰岛素×20/（空腹血糖-3.5）=61.4；糖化血红蛋白：7.8%；ACR：4.39g/mol。
辅助检查：心电图：ST-T改变；心脏超声：心脏各腔室大小正常，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室收缩功能正常，舒张功能减退；眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变I期，双眼白内障，左眼结膜炎，双眼玻璃体混浊；头颅CT：腔隙性脑梗塞。
诊疗过程诊断：2型糖尿病；糖尿病肾病；糖尿病眼病；高血压病2级极高危；冠状动脉粥样硬化性心脏病。
存在问题：未正规服用降压药，血压未达标；血糖未达标；合并糖尿病靶器官(肾脏及眼底)损害；合并血脂代谢异常；冠心病的二级预防。
调整用药：降糖：格列齐特缓释片30mgqdpo，二甲双胍缓释片1.0gbidpo；护肾：胰激肽原酶肠溶片Utidpo。
随访随访结果：生活方式：已戒烟，坚持减肥但仍超重。血压达标：~/70~85mmHg。血脂达标：LDL-C1.75mmol/L。肝肾功能正常。血糖控制正常（空腹5.8，糖化5.4%）。空腹胰岛素：11.74mU/L。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5=3.02/4.41。胰岛素分泌指数（HOMA-β）=空腹胰岛素×20/（空腹血糖-3.5）=.1/61.4。无心绞痛发作、无心血管不良事件。
病例思考高血压与糖尿病通常合并存在。
思路（一）：如何选择降压药物？
心血管风险？——选择基础降压药的前提。如何降低心血管风险？
指南推荐：如何如何降低心血管风险，根据指南推荐，年中国高血压防治指南：1.确立了ARB的地位。大量较大规模的临床试验研究结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险。2.第一次肯定了ARB冠心病的适应证。左心室肥厚；稳定性冠心病；肌梗死后；心房心力衰竭；心颤动预防；脑血管病；肾功能不全；蛋白尿／微量白蛋白尿；老年人；糖尿病；血脂异常。
思路（二）：高血压合并糖尿病的选择？降压之外的益处？
一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者例，结果显示我国门诊高血压合并糖尿病的比例高达37.2%。
胰岛素抵抗与RAAS的恶性循环。
ADA指南：RAS抑制剂是糖尿病合并高血压患者的降压治疗基础用药。糖尿病合并高血压患者降压方案应包括ACEI或ARB，若其中某一类不耐受，应换用另一类。
ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：高血压合并糖尿病患者优选RASI。
ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：推荐高血压合并糖尿病患者优选RASI，特别在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情况下。
RASI是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案。
RASI有效降低高血压患者新发糖尿病风险。Elliott,etal.网络荟萃分析纳入22项临床研究超过,例患者（大多数患者为高血压），结果显示，与利尿剂相比较，ARB或ACEI显著降低新发糖尿病风险，OR值分别为0.57（95%CI：0.46-0.72，P0.1）和0.67（95%CI：0.56-0.80，P0.1）；Scheenameta分析纳入10项临床研究共76,例高血压或心衰患者，结果显示，RASI显著降低新发糖尿病风险22%（P0.01）。
网络荟萃分析：五大类降压药中ARB大幅度改善糖代谢、降低新发糖尿病风险。对年9月15日以来的22项随机对照研究进行网络荟萃分析，纳入,例大部分为高血压的患者，评估最初降压治疗对新发糖尿病发生风险的影响。
思路（三）：我们的选择？
哪种药物更能满足临床需求？降压效果和靶器官的保护成为谁更适合的关键所在。降压——糖尿病患者血压监控更严格，靶器官的保护——降低心肾终点事件。
ESH/ESCVS推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至/85mmHg。
ESH/ESC高伴糖血压目标值做出了修改的原因是由于有合并症的高血压患者血压降至/80mmHg获益更多，目前尚无RCT研究支持。
RAS抑制剂的杰出代表——缬沙坦，高选择性阻断AT1受体，强效抑制RAS。
一项前瞻性、随机对照、双盲、双中心研究，通过高胰岛素－正常葡萄糖钳夹试验和高血糖钳夹试验以及后续的精氨酸刺激和2-h75-g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）来比较缬沙坦（mg/天，n=40）和安慰剂（n=39）治疗26周，观察对IFG/IGT患者β细胞功能的疗效。所有入选患者仅可他汀降脂治疗，血压/90mmHg的患者起始接受氨氯地平5mg，控制不佳者剂量增至10mg，随后联合氢氯噻嗪12.5和／或25mg降压治疗。结果显示缬沙坦有效促进糖代谢异常患者的胰岛素分泌。
NAVIGATOR：缬沙坦较安慰剂显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖。多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2×2析因设计研究，例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预。
缬沙坦较厄贝沙坦降低糖尿病患者，大血管并发症入院风险14%。加拿大一项基于人群的回顾性队列研究，纳入54,例年龄≥66岁的糖尿病患者在年4月1日~年3月31日期间初始治疗分别服用坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦或缬沙坦，比较各组患者发生心梗、心衰和卒中的风险。主要终点：因心梗、卒中或心衰入院的复合终点。
ARB在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定。ASH/ISH社区高血压管理指南：高血压合并糖尿病，合并慢性肾脏病，冠心病，卒中病史，心力衰竭。ESH/ESC高血压指南：高血压合并糖尿病，合并左心室肥厚，合并MAU，合并慢性肾脏病，陈旧性心梗，心力衰竭，阵发性房颤，终末期肾病和蛋白尿，代谢综合征。
用药调整：降糖：格列齐特缓释片30mgqdpo；二甲双胍缓释片1.0gbidpo；护肾：胰激肽原酶肠溶片Utidpo；降压：缬沙坦80mgqdpo；抗血小板：阿司匹林mgqdpo；调脂：辛伐他汀20mgqdpo；
病例小结小结（一）：糖尿病合并高血压显著增加心血管事件和死亡；