来源：医学之声作者：小可爱
糖尿病酮症酸中*ST段抬高:是急性冠状动脉综合征吗?
糖尿病酮症酸中*(Diabeticketoacidosis，DKA)是糖尿病急性并发症，源于高酮血症、高血糖症、代谢性酸中*以及高钾血症等电解质异常发生改变所致[1]。典型的高钾血症心电图(ECG)改变包括PR间期延长、T波高尖、QRS波群时限变宽以及振幅降低等特征[2]。高钾血症导致ST段抬高的情况较少见，尤其是在DKA的情况下，尽管这种损伤模式的确切病因可能是多方面的[3,4]，通过这份病例进一步了解其病因及相关知识。
◆病例如下◆患者，男性，19岁，以“恶心、呕吐、腹痛1天”为主诉入我院急诊科。病程中患者出现恶心、背部及全腹部疼痛，否认多尿、多饮及近期体重减轻。既往有1型糖尿病病史。
入院查体:体温37℃，心率次/分，血压/55mmHg，呼吸40次/分，血氧饱和度%，全腹部弥漫性压痛，无反跳或腹肌紧张，背部弥漫性压痛，无严重畸形或外伤等，其余查体未见异常。
实验室检查：血气分析:pH7.09，碳酸氢盐9.7mmol/L，阴离子间隙27，血钾为5.7mmol/l，葡萄糖超过39mmo/l，肌钙蛋白检测不出来。心电图：窦性心动过速，V1导联ST段抬高3毫米,V2导联ST段抬高5毫米(图1)。建立静脉输液通道(IV)，给予患者0mL乳酸林格钠注射液，常规胰岛素0.1U/kg/h滴注。30分钟后复查心电图提示：V1、V2，V3导联ST段抬高（图2）
（图1，V1、V2导联ST段抬高）
（图2，V1、V2，V3导联ST段抬高）
基于心电图动态变化，心内科建议行冠脉造影介入术，发现冠状动脉正常，TIMI血流3级，且无冠状动脉夹层或血管痉挛等迹象。介入术后患者心电图完全恢复正常（图3)，复查血气分析：pH为7.09，葡萄糖为34.3mmo/l，钾为5.34mmol/l,肌钙蛋白I值为0.，与IV型心肌梗死一致[5]。患者就诊于ICU治疗三天后好转出院。
（图3，心电图完全恢复正常）
◆讨论◆高钾血症相关的ST段抬高是一种已知，但罕见的现象，一篇综述发现了19例此类病例[1]。在所有证实高钾血症的病例中，经纠正高钾血症与糖尿病酮症酸中*后抬高的ST段会恢复正常。在初始ST段抬高期间，血钾平均值为7.47mmo/l(标准差[SD]=1.2)，pH平均值为7.05(SD=0.13)。ST段恢复正常时，平均血钾为4.88mmol/L(SD=0.89)，pH平均为7.25(SD=0.23)。然而，在之前的案例中，由于数据报告不完整，将这些数据作为整体加以解释的真正价值是有限的。以前的研究认为，心电图改变与患者血钾水平相关。这个病例特点有所不同，第一，患者心电图恢复正常，但血钾水平在没有显著的改善(5.7mEq/L降至5.34mEq/L，下降6.3%)，然而之前病例患者血钾下降幅度平均为34.7%。据报道，实验室血钾的误差范围为0.1mEq/L，这表明钾的这种变化基本上可以忽略不计。第二，该患者的心电图快速动态变化也未见报道。以往的病例报告讨论DKA相关的代谢性酸中*也可能导致ST段抬高[2-4]。然而，该患者在心电图恢复正常情况下，pH值、血清碳酸氢盐或其他血清电解质没有明显变化。在这种情况下，ST段抬高的确切病因可能是多因素的，需要进一步研究来更好地阐明这一现象。由于在冠脉造影中没有发现冠状动脉狭窄或痉挛现象，可见ST段抬高可能继发于DKA相关的代谢性紊乱。然而，作者认为，患者血钾水平的微小改善都可能导致ST段恢复正常。
◆结论◆急诊医师面临下诊断回遇到有些困难，其中一个难题是在心电图有动态演变的DKA中排除心肌梗死。上述病例及相关文献综述突出了DKA在ECG上模拟损伤模式的代谢紊乱的诊断混淆。临床医生必须认识到心肌梗死是DKA的已知诱因，这两种病理可以共存。但本病例报告及文献复习证实，DKA可能与ECG表现类似急性心肌缺血有关。急诊医生应该意识到这一现象，以便试图将其与ST段抬高型心肌梗死区分开来。
参考文献[1]Carrizales-SepúlvedaEF,DelCueto-AguileraáN,Jiménez-CastilloRA,etal.:Pseudomyocardialinfarctioninapatientwithseverediabeticketoacidosisandmildhyperkalemia.CaseRepCardiol.,:1-4.
[2]CohenA,UtarnachittRV:Electrocardiographicchangesinapatientswithhyperkalemiaanddiabeticacidosisassociatedwithacuteanteroseptalpseudomyocardialinfarctionandbifascicularblock.Angiology.,32:-.
[3]SweterlitschEM,MurphyGW:Acuteelectrocardiographicpseudoinfarctionpatterninthesettingofdiabeticketoacidosisandseverehyperkalemia.AmHeartJ.,:-.
[4]AksakalE,DumanH,UlusT,BayramE:Acuteinferiorpseudoinfarctionpatterninapatientwithnormokalemiaanddiabeticketoacidosis.AmJEmergMed.,27:-.
[5]ReddyK,KhaliqA,HenningRJ:Recentadvancesinthediagnosisandtreatmentofacutemyocardialinfarction.WorldJCardiol.,7:-.
-END-
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