作者:孙立忠(首都医科医院)
急性主动脉夹层是心血管外科最危急的复杂重症，StanfordA型主动脉夹层发病48h内，每延长1h病死率会增加百分之一，未经手术治疗的患者2天之内的病死率高达50％，最主要的死亡原因是主动脉破裂和重要脏器供血障碍导致的功能衰竭。因此，急性主动脉夹层的早期诊断和紧急手术治疗是降低手术前病死率的关键因素。可喜的是，近几年我国主动脉外科快速发展，手术治疗超过例的报道越来越多。急性胸痛综合征的患者，强调同时进行主动脉夹层方面的检查，应用最简便有效的经胸超声心动检查，使绝大多数的A型主动脉夹层得以确诊。确诊后紧急手术治疗，挽救了大批主动脉夹层患者的生命。在发达国家，急性StanfordA型主动脉夹层在发病后数小时内就能得到治疗，而在我国，由于条件所限，患者发病后数天才能手术。本团队手术治疗余例急性StanfordA型主动脉夹层，从发病到手术的时间平均超过4天，这与发达国家还有很大差距。我们应该积极应对挑战，摒弃过去片面追求降低手术死亡比例的概念，对有合并症的患者及时进行手术治疗，虽然会增加手术并发症和死亡比例，但是可以降低整体病死率，挽救更多患者的生命。急性主动脉夹层的医院的综合实力和心血管外科的总体水平。
关于急性StanfordA型主动脉夹层的手术治疗，应选择简便、安全、有效的手术方式，既要争取降低手术的并发症和死亡比例．又要争取提高假腔闭合率，期望减少再次手术概率，并且为降低再次手术的风险而努力。
心包压塞、急性主动脉瓣关闭不全和灌注不良综合征是导致急性StanfordA型主动脉夹层术前死亡的主要原因，是紧急手术的绝对适应证，但手术并发症和死亡比例明显增高，是独立危险因素。提高术后假腔闭合率可以明显改善长期预后，支架“象鼻”手术是提高夹层假腔闭合率的最佳手段。下列情形应行支架“象鼻”手术：马方综合征合并的A型主动脉夹层；原发内膜破口位于主动脉弓部、或存在多发内膜破口；弓部或弓降部有扩张或动脉瘤形成；头臂动脉有夹层剥离、狭窄、闭塞、或有动脉瘤形成；套筒样的内膜剥脱或者广泛壁内血肿；B型主动脉夹层介入治疗导致逆行剥离的A型主动脉夹层或近端内漏；主动脉瓣替换或主动脉根部替换术后并发急性StanfordA型主动脉夹层。
导致A型主动脉夹层术后再次或多次手术的原因包括：(1)疾病本身的发展：如支架“象鼻”手术后，支架远端还有内膜破口没有被封闭，假腔持续存在，远端逐渐形成动脉瘤，有可能进行再次手术。新发的动脉瘤、夹层，或二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等。(2)第一次手术过于保守或策略失误：未行全弓替换加支架“象鼻”手术，或者发现了二尖瓣、主动脉瓣的问题，但处理不够积极。(3)第一次手术时的技术因素：如吻合口漏或瓣周漏。关于主动脉夹层，我们了解甚少，有太多问题需要研究。
一、主动脉夹层病因学和发病机制方面的研究。
发生急性主动脉夹层的根本原因是主动脉壁结构的异常，比较明确的危险因素包括先天性主动脉壁发育异常性的疾病如马方综合征，以及家族性主动脉夹层等都可能与遗传有关。主动脉夹层的发病机制究竟为何?动脉硬化和高血压作为临床上最常见的主动脉夹层的危险因素，但也有很多问题困扰我们：为何有的患者血压很高但不发生主动脉夹层，而有的患者血压不高却发生主动脉夹层。其他因素，包括主动脉瓣二叶瓣、妊娠等发生主动脉夹层的机制等问题；分子生物学层面有待进一步研究。
二、主动脉夹层病理形态学方面的研究。
这方面的研究是临床上进行手术和介入治疗的形态学基础，国内、外专家提出了多种病理形态学的分型方法，如Stanford分型和DeBakey分型，孙立忠等提出了国人主动脉夹层的细化分型，但是，无论哪种分型，都不能包含临床见到的所有病理形态，都有一定的局限性。病理形态学研究与病因学研究相结合才能更好地指导治疗，相同的病理形态，不同的病因，治疗策略不同，如炎症性主动脉疾病和遗传性主动脉中层发育异常的主动脉疾病不适合进行腔内修复治疗等。同一个病因可引起不同病理形态的主动脉疾病，所产生的病理生理改变和预后有很大的差别。在这方面，我们还有很多工作要做。
三、主动脉夹层病理生理学方面的研究。
急性主动脉夹层的病理生理改变和临床表现千差万别，临床上经常会看到患者腹腔的重要脏器并没有发生供血障碍，但肝肾功能损害非常严重，有时冠状动脉形态并未发生改变，但是心肌酶学改变特别严重，因此，不能单纯用分支血管受累等形态学改变来解释。急性主动脉夹层合并的低氧血症和凝血改变，也不能单纯用全身炎症反应解释为何有的患者低氧血症很严重，甚至需要呼吸支持，而有的患者无低氧血症。这也是需要我们进一步研究的课题。
四、急性主动脉夹层治疗策略方面的研究。
在发达国家，急性StanfordB型主动脉夹层绝大多数还强调以保守治疗为主，只有并发急性灌注不良综合征或有破裂趋势的患者才进行手术或介入治疗。对于中国人的急性B型主动脉夹层，我们所采取的治疗措施以介入治疗为主的策略是否过于积极；马方综合征患者、妊娠期女性等特殊群体突发急性B型主动脉夹层采取何种治疗策略等问题仍待进一步研究。
对于急性StanfordA型主动脉夹层，主动脉根部病变的处理方法争议比较少，但是，主动脉弓部到底如何处理，是否同期进行弓部替换、是否同期进行“象鼻”手术，国外还有些争议。总的趋势是开展主动脉弓替换加支架“象鼻”手术的比例越来越多，效果越来越好。
五、人工材料方面的研究。
急性主动脉夹层的手术或介入治疗形态方面的治疗效果好坏，人工材料是关键因素之一。我国在这方面的研究还很落后，仍任重而道远，迫切需要研制具有自主知识产权的手术器械、人工血管和介入治疗器材。
六、重要脏器保护和血液保护方面的研究。
急性主动脉夹层术前合并灌注不良综合征，是影响患者手术后早期结果的第一重要因素。无灌注不良综合征的患者术后早期并发症和病死率与慢性主动脉夹层手术无显著差别。有灌注不良综合征的患者及时手术至关重要，术中重要脏器的保护措施包括：适当低温(鼻咽温20。C～25℃)、顺行性脑灌注、脑脊液引流、及时确切的重要脏器血运重建，可以明显降低手并发症和死亡比例。正确的治疗策略和精湛的手术技术是缩短手术时间，减少失血的关键因素外科医师不能过分依赖止血药物和止血材料。应用富含血小板血浆的术前分离技术，可以大量节约用血。
七、主动脉夹层数据库的建立和危险因素预测方面的研究。
迫切需要建立我国急性主动脉夹层注册登记系统，这是急性主动脉夹层系统性研究的基础。危险因素预测方面的研究将对降低急性主动脉夹层手术死亡比例，提高治疗效果起到积极推动作用。
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