单左冠状动脉畸形合并回旋支慢性闭塞病例非常罕见，在右冠状动脉缺如的情况下，回旋支闭塞常是致命性的。该病例其分型为L-I型，即无右冠状动脉，由单左冠状动脉及其分支向左、右心脏系统供血。拟对该病例行正向冠状动脉介入治疗未成功，遂通过逆向对回旋支慢性闭塞病变行冠状动脉介入治疗获得成功。尝试对单冠状动脉畸形慢性闭塞病变逆向介入治疗可作为一种参考性的治疗方案。
病例报告
主诉：患者李某某，男，51岁，因阵发性胸痛1月，加重3小时来诊，收入院。病史资料：入院前3小时无明显诱因出现持续性胸痛，伴下颌麻木疼痛、颈部烧灼样感。既往体健，否认有“高血压、糖尿病”病史。长期吸烟，30支/日×30+年。相关检查：入院查体：BP/68mmHg。神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏浊音界正常，心率94次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿。心电图（.09.28）：窦性心律，II、III、aVF、V4-V6导联ST段明显压低。入院诊断为：急性冠脉综合征。治疗过程：入院后查血肌红蛋白.6ng/ml，肌钙蛋白I1.24ng/ml。给予口服阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、单硝酸异山梨酯缓释片等药物治疗后胸痛减轻。经患者及家属同意，当天给予行冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影结果示：冠脉发育异常，未见右冠状动脉(经多次主动脉窦底注射造影剂，未见右冠状动脉开口)，左冠状动脉前降支发出分支血管走行于右冠状沟；左主干未见明显狭窄，前降支于对角支分出后狭窄70%，血流TIMI3级；回旋支中段闭塞，远端可见前降支向右室间沟发出的分支对回旋支逆供（如图）。
闭塞段造影△
尝试应用指引导丝SION、Pilot、Miracle3正向通过闭塞病变未成功，再次应用cm微导管支撑下仍未能成功。考虑回旋支逆向侧支形成良好，为慢性闭塞病变，前向开通有困难。遂调整方案，尝试逆向开通回旋支闭塞病变。在cm微导管支撑下，应用指引导丝SION成功逆向通过闭塞病变，微导管跟进。然后应用指引导丝BMW前向成功送入回旋支远端。
逆向导丝通过△
撤出逆向的指引导丝及微导管。指引导丝SION通过正向送入钝缘支远端进行保护。分别应用球囊Maverick1.5×15mm、2.0×20mm从远至近对回旋支病变处以10atm、12atm进行预扩张。于回旋支病变处放置TIVOLI支架3.0×3.5mm1枚。
PCI完成△
术后患者胸痛症状消失，好转出院。
病例讨论
冠状动脉畸形是指冠状动脉起源、分布、结构的异常，其发生率约0.3%-2.5%，其中单冠状动脉畸形发生率更低，有文献报道在冠状动脉造影患者中的发生率为0.%～0.09%。
临床上单冠状动脉畸形若不合并冠状动脉病变多无症状，仅在冠状动脉造影或者行冠状动脉CTA检查时发现。单冠状动脉畸形分型标准较多，临床常用的Ogden等对单冠脉畸形的分型为，单左冠分4型，即L-1到L-4；单右冠分10型，即R-1到R-5，其中R-2、R-3、R-4又各分为a、b两个亚型，R-5又分为a、b、c3个亚型。
冠状动脉慢性闭塞（coronarychronictotalocclusions，CTO）病变在行冠脉造影的人群中的发生率约为15%～50%。单冠状动脉畸形较正常冠脉走形迂曲狭长，血管粗大，供血范围广泛，一旦单冠状动脉狭窄或者堵塞则不利于侧支循环的建立和开放，易出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心源性猝死，故临床多难见到单冠状动脉畸形合并CTO患者，对这样的病人进行逆向冠状动脉介入治疗未见报道。本例属于L-1型，即仅有开口于左冠状动脉窦的单左冠状动脉，没有右冠状动脉开口，左冠状动脉发出分支为右心系统供血。该例病人为单左冠状动脉畸形，回旋支闭塞之所以未造成患者大面积心肌梗死、心力衰竭，未出现严重的并发症，可能是因为血管为慢性闭塞，经左冠发出右心系统供血的分支形成了良好的血流逆供。该患者已经有心绞痛症状，逆向血供已经不能满足日常活动的需要，若不开通闭塞病变，将存在严重不良事件发生的风险。CTO病变的介入治疗是当前冠脉介入治疗的难点，风险高，成功率低。常规正向的经皮冠脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗技术成功率在50%～70%。逆向PCI治疗技术明显提高了CTO病变介入治疗的成功率。该病人常规前向导丝未能通过，适时改变策略，应用逆向导丝，在微导管支撑下成功通过闭塞处后，正向导丝跟进，进入到回旋支远端，于病变处放置支架１枚。术后积极抗血小板、抗凝治疗，经１月后门诊随访，无胸痛、胸闷，活动耐量恢复正常。单冠状动脉畸形合并慢性闭塞病变，因其独特的解剖结构，容易出现MACE事件的发生，应积极行再灌注治疗，以改善心肌供血，提高患者生活质量及远期预后。经皮逆向冠状动脉介入治疗可作为单冠状动脉畸形合并慢性闭塞病变的一种措施。专家简介
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