年10月，美国胸科学会（ATS）联合美国感染病学会（IDSA）共同发布了成人社区获得性肺炎（CAP）的诊断和治疗指南。本文根据IDSA/ATS指南，结合最近的研究，解决在CAP住院患者管理中出现的特殊问题。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。CAP医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和病死率，是医疗卫生资源的主要负担之一。本文就疑似CAP的诊断方法、经验性治疗和感染预防策略进行介绍。管理与治疗的关键点?根据死亡风险对疑似CAP的患者进行系统分层可以帮助每位患者得到更安全的照护。?根据当地抗菌药耐药情况，对患者进行经验性抗菌药物治疗，并根据患者个人和治疗机构风险因素，应增加对耐药菌的覆盖率。?根据诊断和检测结果，迅速降级到具有针对性的抗菌药物治疗，减少抗生素耐药性和抗生素相关的药物不良反应。社区获得性肺炎的风险分层对患者进行适当的分层，可以避免因低估或高估疾病严重性而给患者和医疗系统带来的压力。CURB-65是简单的评分量表（表1）。若患者出现意识障碍、高血尿素氮、高呼吸频率、低血压、年龄≥65岁，都相应的增加1分，总得分越高，30天内死亡风险越高。根据IDSA/ATS，0或1分的患者可以通过门诊管理，2分的患者应入院，得分为3、4或5分的患者，需要在重症监护室。表1CURB-65评分表CRB-65简化版的评分表可允许对门诊患者（没有做实验室检测）进行分层。肺炎严重度指数评分（PSI）纳入了20种危险因素，将患者死亡风险分为5类（表2）。作者建议对I级或II级患者进行门诊治疗，对IV级和V级风险患者进行住院治疗。III级患者在门诊中得到足够的治疗或在住院观察室可能安全。表2肺炎严重指数评分和分级虽然CURB-65评分量表更短，而且更可能适合繁忙的临床工作。但PSI有更加广泛的研究和验证，所以年IDSA/ATS指南推荐优先使用PSI。IDSA/ATS指南列出了一组单独的主要和次要标准，以定义“重症肺炎”，明确应该对哪些疑似CAP患者进行重症监护。重症肺炎的诊断至少需要1个主要标准或3个次要标准（表3）。肺炎患者结局研究是一项多中心、前瞻性、对照研究，研究对象包括门诊和住院的CAP患者，该研究还设计了一份与30天内死亡相关的危险因素列表。这些危险因素包括精神状态改变、尿*症、白细胞减少症和低氧血症。本研究中，慢性肝衰竭也是强调的危险因素，但IDSA/ATS标准未包括。表3美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）重症肺炎标准一项对多例患者的回顾性分析发现，PSI评分为“低风险”的患者中，仍有45％的患者入院。认知障碍、冠状动脉疾病、糖尿病、肺部疾病、肺叶阴影、家庭氧疗、使用糖皮质激素或在就诊前使用抗生素治疗的患者住院几率增加。对任何评分量表结果都需要临床判断，以对肺炎患者进行适当的分类。社区获得性肺炎的诊断1.影像学如果临床医生能够确定诊断结果，可以不需要胸部X线检查，便可开始治疗，并开具抗生素。但实际中，只有不到40%的医生能够仅通过体格检查诊断肺炎，在这种情况下，对疑似CAP患者应强制进行胸部X线检查。使用放射学和实验室检测可用于验证诊断和确定最有可能导致持续感染的病原体。不同病原体与特征性的胸部X线片浸润相关，这些浸润特征通常在症状发生后的12小时内出现。局灶非节段性或大叶性肺炎（图1）。典型的细菌性肺炎，例如由肺炎链球菌引起的，肺叶和肺段明显不透明影，使用抗生素治疗可以改变其病理生理学，形成斑片影，多小叶不透明影。图1局灶性大叶性肺炎多灶性支气管肺炎或大叶性肺炎。以斑片状为特征的支气管肺炎最常见于金*色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和真菌感染。局灶性或弥漫性“间质性”肺炎（图2）。非典型细菌包括*团菌肺炎，肺炎支原体和肺炎衣原体，通常以弥漫性、双侧、网状结节形式累及肺基底部，但胸部X线片检查，可能以孤立的大叶阴影开始。病*感染也与弥漫性双侧肺受累有关。图2弥漫性间质性肺炎胸部CT是识别肺实质感染最敏感的方法，尤其适合胸部X线检测准确性较低的情况下使用，如肥胖、免疫抑制和之前放射学检查发现异常的患者。此外，胸部CT适用于真菌感染，并有助于排除其他诊断。一项研究表明，对急诊科疑似患有CAP的患者进行胸部CT检查，其中16%的患者有其他诊断或发现（如肺血栓栓塞和肿瘤），8%的患者被诊断患有肺结核。对肺部并发症（如胸腔积液或空洞）放射学进行鉴别，可以为识别病原体提供更多的线索，并允许及时干预。胸部X线检测准确性有多高？胸部X线片对诊断CAP的实用性在不同的观察者之间具有差异，一些研究认为此方法诊断病*性肺炎的准确率为65％，在诊断细菌性肺炎中的准确率为67％，但没有可靠的统计学方法区分细菌性肺炎和非细菌性肺炎。瑞典的一项对名疑似CAP的门诊患者进行的回顾性分析发现，临床高度表现为CAP的患者，仅有88%的放射学显示为感染。2.微生物学对每位怀疑患有CAP的患者，应收集其完整的社会史，以筛查潜在的职业、旅行或地方性疾病，并可指导微生物学检测和经验性抗生素治疗。如，在流感季节出现或之前在流感爆发地区接触家禽的患者，应通过鼻咽拭子筛查甲型和乙型流感。门诊CAP患者无需分离病原体，但推荐经验性抗生素治疗方案降级。治疗前，应收集能够咳出足够高质量痰液患者的标本或插管患者气管内抽吸物，进行革兰氏染色或培养。符合IDSA/ATS指南定义的重症肺炎标准的患者，应进行血液、痰和尿液培养检测*团菌和肺炎链球菌抗原（表4）。表4疑似社区获得性肺炎的患者血培养指征总体而言，对多例需要住院的CAP患者进行的主动监测表明，38％的患者血和痰培养，鼻咽和口咽拭子以及尿抗原检测出致病菌。其中，病*占25％，细菌占14％。有5％的病*性肺炎患者同时感染另一种呼吸道病*或细菌。3.降钙素原检测CAP入院患者降钙素原检测，可以区分病*性感染和细菌性感染，避免使用不必要的抗生素，可更加有效地对经验性抗生素进行降级治疗。而任何感染性肺炎都可能使血清降钙素原水平升高，相对于非典型性细菌或病*，典型细菌容易引起更高水平的降钙素原。与细菌感染有关的细胞因子可增强降钙素原的释放，而与病*感染有关的干扰素则可抑制降钙素原的释放。但降钙素原在典型的细菌感染中，不会升高23％。因此，降钙素原不应替代临床判断，指导疑似CAP患者决定开始抗菌治疗，但能与临床判断结合进行降级治疗。对于临床病史提示呼吸窘迫的其他原因或伴随利尿剂等治疗方法改善的患者，降钙素原可以帮助指导停用抗生素。在经聚合酶链反应确诊的流感患者中，降钙素原升高提示需继续使用抗生素治疗细菌感染。社区获得性肺炎的管理1.抗生素治疗在确定病原体之前，应根据患者的危险因素和疾病程度选择抗生素（表5，表6）。表5CAP患者常见的微生物表6CAP患者开始使用抗生素治疗住院患者开始应服用呼吸氟喹诺酮类药物或β-内酰胺+大环内酯类药物。对于QTc间期延长患者，多西环素可替代大环内酯或呼吸氟喹诺酮类药物，治疗非典型性肺炎，如肺炎衣原体、*团菌和肺炎支原体。对青霉素过敏的患者，氨曲南联合氨基糖苷类药物和呼吸氟喹诺酮类药物。可能感染流行性感冒或有结构性肺病史，或有肺脓肿、空洞浸润或支气管阻塞的患者，也应接受万古霉素或利奈唑胺治疗社区获得性耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）。对于确诊或疑似流感的患者，在症状出现48小时内或伴随严重疾病时，应使用奥司他韦治疗。如果通过培养，聚合酶链反应或血清学识别出病原体，则应针对该病原体制定经验性抗生素使用方案。MRSA鼻拭子筛查可用于指导抗菌治疗方案；基于以上危险因素开始使用万古霉素或利奈唑胺治疗的患者，可根据鼻拭子阴性将其安全降级。尿肺炎链球菌抗原具有类似可靠的阴性预测值，也可用于经验性抗菌药物的降级治疗。如果微生物学检测未能识别出病原体，制定逐步降级治疗的最终方案时，必须考虑患者的危险因素，以覆盖MRSA，铜绿假单胞菌或非典型病原体。与其他病原体引起的肺炎相比，铜绿假单胞菌引起的肺炎具有更高的病死率和复发风险。2.糖皮质激素作为辅助治疗使用糖皮质激素治疗CAP已引起广泛争议。除难治性感染性休克外，IDSA/ATS指南不推荐将糖皮质激素用于CAP的辅助治疗。中华医学会年《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》中指出，糖皮质激素不应常规应用于CAP，避免用于退热和改善症状。短期中小剂量糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推荐琥珀酸氢化可的松mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。3.后期管理血液动力学稳定，能安全用药且胃肠道功能正常的患者，可以通过口服药物出院治疗，无需观察临床反应。抗生素应至少治疗5天，免疫功能低下或有肺部或肺外并发症的患者可能需要更长的治疗时间。如果预期将进行长期静脉抗生素治疗，或者患者按照指南推荐的抗菌药物治疗逐渐恶化，则进行传染病咨询可能是有益的。可能需要支气管镜检查获得下呼吸道样本，尤其当患者的临床状况恶化且病原体仍未查明。虽然，随着抗生素治疗时间的延长，支气管镜检查和支气管肺泡灌洗液样本量减少，但研究者认为，尽管使用了抗生素，在临床恶化的情况下，支气管肺泡灌洗液可能有助于成功识别出未被覆盖的耐多药或非典型病原体。要点总结?CAP会持续增加患者的发病率和病死率及医疗费用。?专业学会已经发布指南，以简化实践模式，并提供基于证据的方案，对其进行诊断、治疗和预防。?需要进一步的研究，在不能识别病原体的情况下，抗生素降级的合适方案，确定辅助使用糖皮质激素的剂量和持续时间，并明确患者出院后的随访情况。参考文献：1.AnitaR.Modi,MDandChristopherS.Kovacs,MD.Community-acquiredpneumonia:Strategiesfortriageandtreatment[J].ClevelandClinicJournalofMedicineMarch,87（3）-.2.ATS,IDSA.DiagnosisandTreatmentofAdultswithCommunity-acquiredPneumoniaAnOfficialClinicalPracticeGuidelineoftheAmericanThoracicSocietyandInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].AmJRespirCritCareMed.Oct.（7）:e45–e67.3.中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（年）[J].中华全科医师杂志,,18（2）:-.DOI:10./cma.j.issn.-..02..4.CorrêaRicardodeAmorim,CostaAndreNathan,LundgrenFernandoetal.re