主动脉夹层是一种常见的动脉血管疾病，它来势迅猛，如不能及时救治会危及生命。年4月6日，在广州白云国际会议中心举办的中国南方心血管病学术会议（SCC）中的冠脉与周围血管介入沙龙（CPIS）的现场，来自美国华盛顿大学的张玮教授结合临床经验，深入探讨了主动脉夹层诊断和腔内治疗的现状。
主动脉夹层是血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁，并造成动脉壁间分离，是一种发生在主动脉的常见的凶险疾病。根据美国流行病学资料显示，发病率为30～35/10万，男女发病率之比为2:1～5:1，常见于45～70岁人群，其中男性患者发病年龄更早（35～45岁）。
主动脉夹层分型（Stanford分型）
A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型。研究结果显示，主动脉夹层发生14天之内，针对A型夹层患者仅采取药物治疗死亡率高达50%，手术干预后死亡率降至20%以下。由此可见急性A型夹层是手术适应症之一。
B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。B型夹层患者仅采取药物治疗方式死亡率＜10%，干预过早可增加逆行夹层发生风险，延迟干预可降低上述风险但干预过晚夹层的膜会变硬，建议B型夹层患者先行保守治疗14天，再手术干预，临床疗效更好。（Figure1）
Figure1
A、B型主动脉夹层药物治疗和手术治疗的14天结果研究
诊断要点
1、发病时间：判断是急性还是慢性（以14天为节点）。
2、夹层的破裂口部位：主动脉内膜撕裂时，使局部血管的血流切应力增加，撕裂中层，血液进入中层撕裂处，使夹层向远处发展。临床上，主动脉夹层有明确的好发部位。通常胸主动脉多于腹主动脉，主裂口（入口）多位于主动脉根部至左锁骨下动脉开口远端至2cm这一弧形区域。小弯侧易发生逆撕，相对于大弯侧夹层预后较差。
3、主动脉扩张程度
4、夹层的累及部位：撕裂长度和之后的进展过程；撕裂口数量；除近端撕裂口，是否存在远端撕裂口以及远端撕裂口的数量；假腔的大小；真假腔总体大小。
5、临床表现：患者情况不同，病理变化不同，临床表现也有所不同（如单纯动脉夹层、夹层破裂或下肢缺血等）。
6、夹层假腔的病理改变：腔内完全无血栓形成的患者，假腔内血压低于实际血压。部分血栓形成，假腔内血压高于实际血压。完全血栓形成，假腔闭塞的患者假腔内血压更低。因此假腔内完全血栓形成，虽短期内较无血栓形成患者死亡率高，但远期治疗效果较好；部分血栓形成近期和远期预后均较差。（Figure2）
以上因素均对患者进一步的诊断、治疗以及预后有很大影响。
Figure2
假腔内是否有血栓形成对患者预后的影响
治疗要点
针对以下有并发症的复杂主动脉夹层，建议尽早手术干预：
1、破裂的主动脉夹层，抓紧时间进行紧急手术。
2、在夹层形成过程中，主动脉分支血管的阻塞使血流受影响，如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肾动脉、肠系膜动脉、髂动脉等，引起相应组织缺血、灌注不良或由于夹层导致严重器官缺血，也应尽快行急诊手术治疗。
3、主动脉夹层逆撕可能增加脑卒中风险，建议手术干预。
4、持续性疼痛，给予大量止疼药物仍然无法控制缓解，或疼痛缓解后再次发作的，建议手术干预。
5、随访发现夹层扩张明显，建议手术干预。
6、难以控制的高血压，建议手术干预，否则夹层进一步向近端或远端扩展，易引起破裂。
总 结
目前，关于主动脉夹层的诊疗很多问题尚待解决，需要更多临床数据及研究结果。中国人口基数大，主动脉夹层患者数量多，希望未来可以得到更多中国患者的研究数据。
专家互动
现场专家：干预的最佳时机？
张玮：根据年Hirst报道了例主动脉夹层尸检结果分析，将发病时间小于14天的主动脉夹层定义为急性主动脉夹层，大于14天的主动脉夹层定义为慢性主动脉夹层。目前多将主动脉夹层根据时间分为急性（≤14天）、亚急性（15～90天）和慢性（＞90天）。根据具体情况（撕裂口大小、位置、范围），目前手术干预时机尚无公认结论临床上均以专家个人经验来判定。
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