动画：主动脉瘤与夹层(国外)
主动脉夹层(aortadissection)约占普通人群的(5~0)/万,非创伤性突然死亡者尸检总数的0.9％~1.5％,发病率约为每年0.3％,未经处理的早期病死率每小时递增1％本病最主要的病因是高血压,其次与马方综合征中层囊性坏死和血肿,致使主动脉壁从中层剥离并可有一定范围延伸扩展的病变休克和压迫症状,以及受累主动脉分支血管的缺血表现如瘤体继续扩大,可向动脉壁外破裂引起大出血而危及生命因此,及时准确的诊断和急诊内外科的治疗对于防止主动脉夹层迅速致死性发展是非常必要的
超声心动图为诊断主动脉夹层提供了一种无创二维超声心动图可实时观察心脏和主动脉解剖;彩色多普勒可显示真假腔内血流内膜撕裂部位,评价主动脉瓣反流;经食管超声心动图(TEE)可截获均匀高质量的心脏和主动脉图像,能清晰勾画主动脉根部主动脉弓和胸降主动脉的形态结构,并能详细显示主动脉的微细病变及其腔内血流情况总之,超声心动图对主动脉夹层的诊断
1超声心动图主要表现
1.1二维超声心动图
1.1.1直接征象(1)主动脉增宽:主动脉夹层患者受累主动脉节段常呈不同程度的增宽,其中累及升主动脉者常出现明显扩张()主动脉腔内出现撕裂的内膜回声:多个切面显示细长活动的线状回声,呈波浪状曲回在主动脉腔内,并随心动周期呈现明显的有规律的活动,不与其他心脏结构或主动脉根部平行活动,与邻近正常主动脉壁的单一回声形成明显对比其内层回声由内膜和中层内1/3部分构成,外层回声则由中层外/3部分和外膜构成,沿主动脉长轴方向排列,并将主动脉分隔成为真典型的内膜与所剥离的主动脉壁在收缩期互相靠近(系主动脉真腔内高的收缩压挤压所致),舒张期则因主动脉内压力减低而相互背离回弹(见图1~4)(3)真假腔:撕裂的内膜将主动脉分隔为真假两腔,真腔指血流灌注原主动脉腔,假腔指撕裂内膜与其主动脉壁间血肿构成的腔因假腔内血流缓慢而呈现自发性云雾状低回声,当假腔内血栓形成时可见附壁的高回声(4)破口:即真假腔相交通之处,此处内膜回声带可见有连续性中断,断端呈飘带样运动(5)钙化内膜中心移位:主动脉内膜回声明显增强增粗并向主动脉腔内移位
1.1.伴发征象(1)主动脉瓣病变:可能是主动脉夹层的影响后果,也可能是主动脉夹层的形成因素例如,主动脉夹层累及升主动脉近端造成主动脉瓣环扩张主动脉关闭对合不良形成主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣脱垂,主动脉瓣狭窄患者长期血流冲击主动脉根部造成主动脉中层受损而引发主动脉瘤或主动脉夹层等()压迫症状:扩张的主动脉可压迫左心房(3)心包积液:大多数升主动脉受累的夹层患者可伴发不同程度的心包积液,心包积液较多时可见压塞征象(4)室壁运动障碍:如病变延及冠状动脉可引起左心室壁运动异常
1.M型超声心动图
1..1主动脉增宽升主动脉内径＜4mm,主动脉弓和降主动脉内径＜40mm
1..主动脉壁主动脉前壁后壁或前后壁增厚,厚度＜15mm1..3漂浮内膜扩张的主动脉腔内可见漂浮的内膜,它可随心动周期有规律的活动但是,仅根据M型曲线发现主动脉腔内异常回声带诊断主动脉夹层,容易出现假阳性或假阴性故目前临床上多将M型超声心动图与其他超声诊断技术相结合,以观察撕裂内膜随心动周期的活动情况
1.3多普勒超声心动图彩色多普勒有助于判断入口与再入口的部位,有时二维图像上并未显示明显的连续中断,而彩色多普勒血流图上可见真腔与假腔间相交通的血流信号收缩期血流由真腔通过破口流入假腔,真腔中色彩鲜明,假腔中色彩暗淡或不显色两种颜色由撕裂的内膜相隔离,如假腔中有附壁血栓形成,则仅显示血栓反射,而无血流信号出现当累及主动脉瓣时,可见不同程度的主动脉瓣反流(见图5)真腔中血流速度与正常人基本相同,频谱多普勒可记录到类似于正常人相应部位的多普勒频谱;假腔中血流缓慢,可探测到低于真腔中的血流速度,有时延迟出现,有时根本记录不到血流信号将取样容积置于入口处时,则可记录到收缩期由真腔流向假腔的多普勒频谱;将取样容积置于再入口处时,则可记录到由假腔流向真腔的多普勒频谱根据频谱多普勒记录到的真假腔间交通血流的速度,可以间接了解真假腔间跨壁压改变,有助于判断夹层内膜剥离的进展和预后(见图6~8)
病理分型
主动脉夹层常根据内膜撕裂的部位和夹层血肿所波及范围进行分型,常用的有DeBakey分型和Stanford分型根据外科的要求,目前多采用改良的Stanford分型超声心动图通过二维和彩色多普勒表现,能够明确主动脉夹层的分型
.1StanfordA型夹层
.1.1根部病变的程度,分A1AA3型A1型(窦部正常型):窦管交界和其近端正常,无主动脉瓣关闭不全A型(根部轻度受累型):主动脉窦部直径小于35mm,夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分被剥离或被全部撕脱,有1个或个主动脉瓣交界撕脱导致轻唱中度主动脉瓣关闭不全A3型(根部重度受累型):窦部直径大于50mm或35~50mm,但窦管交界结构被破坏,有严重主动脉瓣关闭不全.1.根据弓部病变,分CS型C型(