北京专治白癜风的医院哪家比较好 http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20090930/09073071708.shtml冠状动脉左主干病变是冠脉病变中的一种特殊类型,左冠状动脉主干为左心室提供70％以上的血液供应，其严重病变意味着猝死高风险，3年死亡率达50％。然而，左主干的解剖特点决定了单纯冠脉造影受限于诸多因素的制约：1.左主干弥漫病变使整个左主干管径减小；2.左主干过短，难以对比正常血管段参考直径造成判断误差；3.由于左主干迂曲、成角或血管重叠引起的“假性狭窄”现象等等。正是这些因素的存在使得冠脉造影无法准确的反映左主干病变严重程度。相比于冠脉造影，IVUS能够精确的反映左主干病变的程度、范围、性质以及参考血管的直径情况，有助于术者选择最佳的治疗策略和介入器械来处理病变，同时IVUS可用于评价冠脉支架术的效果，进而指导左主干病变介入治疗以达到最理想的治疗效果。OCT可以观察到血管壁上细微结构改变，判定斑块性质，测定斑块纤维帽厚度及斑块内巨噬细胞浸润情况，判断斑块是否为易损斑块，准确识别红色血栓和白色血栓，观察支架术后贴壁情况等等；尤其在诊断不稳定斑块方面优势十足。未来对于冠脉介入，尤其是复杂且患者风险程度高的左主干介入更迫切需要高精准度的影像学检查手段，从而保障PCI的有效性和安全性。1IVUS在左主干病变中的应用1.1左主干临界病变的评估
如何处理临界病变一直是冠心病治疗的一处难点，尤其左主干较短，有弥漫性病变时无法判断血管真实直径。IVUS在左主干病变的突出应用目前主要体现在对于左主干病变的精确定量测定上。IVUS可以较为准确地测量血管横截面积（vesselcrosssectionalarea，VesselCSA）和血管直径、管腔横截面积（LumenCSA）和管腔直径。斑块面积（血管横截面积－管腔横截面积）和斑块负荷（斑块面／血管横截面积）。得出相应的体积参数；并可以通过测定钙化组织占血管圆周的角度来定量反映钙化的程度。通过测量及数据计算来精确评价血管狭窄程度，以避免直接观察可能产生的误差，使得术者在把握支架植入时机。
目前认为PCI的适应证为:IVUS测量指标管腔内径狭窄＞50％，面积狭窄＞60％，患者有心肌缺血症状且左主干绝对面积＜7mm2，或患者无症状且左主干绝对面积＜6mm2；当左主干最小管腔面积MLA＞6mm2或者管腔内径狭窄＜50％时，可以进行密切临床随访而推迟PCI治疗。这个建议与最近的一项研究结果一致，与应用血流储备分数（FFR）评估左主干病变有生理意义的狭窄相比较，用IVUS测定的血管内最小管腔直径＜2.8mm2和最小血管管腔面积＜5.9mm2，具有很高的灵敏度、特异性和预测准确性。1.2评价左主干病变分布
左主干一般分为三个部分:开口，中段和远端分叉。左主干开口与其他部分不同，左主干开口缺少动脉外膜，有相当多平滑肌和弹性组织，类似于主动脉结构，左主干开口富含弹性纤维成分，单纯球囊扩张后血管弹性回缩现象明显。由于血流因素，左主干远端分叉更容易发生动脉粥样硬化病变。左主干斑块成分也是特殊的，坏死核心组织最少，纤维组织是主要组分。疾病的解剖位置对接受支架植入治疗的左主干狭窄患者的预后有一定影响。与左主干非远段病变相比，患者左主干远端病变有较高的主要不良心血管事件发生率。因此推荐应用IVUS评估左主干病变部位，以达到一个理想的最终结果。1.3指导左主干PCI策略的选择
IVUS能够精确测定左主干病变的正常血管参考直径，对于术者选择合适的支架具有重要指导意义，尤其对于左主干较短或因病变弥漫冠脉造影无法确定测定正常参考血管直径的病变，IVUS的这种优势会显得更为突出。另外IVUS能够精确的测定左主干病变的范围，从而使术者选择正确长度支架处理病变。
IVUS还能够了解左主干开口及远端分叉病变尤其是对前降支和回旋支开口的累及程度，从而帮助指导支架置入的策略的选择（单支架或者双支架、支架的直径、长度等）。左主干远段狭窄病变仍然代表一个技术挑战。IVUS能够提供左主干末端、前降支及回旋支开口病变的详细信息，以帮助术者决定PCI策略。采用最优技术治疗分叉病变仍是一个争论的问题。分叉病变显示了广泛的解剖的复杂性，从简单的病变可以用一个支架治疗，到复杂的病变要求两个支架的使用。目前的循证医学认为当LCX开口管腔面积大于4mm2或斑块负荷≤60％时，可采用单支架技术；如回旋支开口有病变，则需要选择双支架技术，术者如何决定双支架技，几乎没有最佳双支架技术的数据和共识。许多双支架技术可用，包括挤压支架术、裤裙支架术、T形－双支架技术或V形－双支架技术。GISE调查例ULMCA远段狭窄两个支架治疗中，观察挤压、T形－双支架技术或V－形－双支架技术，死亡、心肌梗死和靶血管血运重建率无显著差异。1.4术后评价
左主干支架内形成血栓的后果也将是灾难性的。支架贴壁不良与支架内晚期以及极晚期血栓的发生密切相关。支架植入术后行IVUS检查，可以评价治疗效果，发现血管造影不能发现的贴壁不良，以及指导选择正确的后扩张球囊。理想的支架植入术后IVUS诊断标准：1.完全贴壁：整个支架的所有支架丝均完全紧贴血管壁，支架丝与血管壁之间不存在任何空隙。2.对称性：支架对称指数（支架内腔最小径/最大径）≥0.7。3.展开良好：最小支架血管腔面积（CSA）/远端参考血管段管腔≥0.8。IVUS能够清楚地发现支架边缘的小夹层，并有助于进一步采取措施。IVUS还可以评估支架植入后分叉部位斑块和脊移位导致的分支开口面积减少，多项研究均表明无论选择何种术式，植入支架后，分支开口都是再狭窄发生率最高的部位，而PCI术后的MLA是其主要的决定因素；单支架植入术后，LCX开口部位MLA＞4.0mm2者的分支开口再狭窄比例远远低于MLA≤4.0mm2者。同样，在双支架植入术后，LCX开口部位MLA≤5.5mm2者的分支开口再狭窄比例远远高于MLA5.5mm2者。左主开口部植入支架后容易发生弹性回缩，IVUS对此现象的敏感性明显要高于冠脉造影。
同时IVUS指导支架内再狭窄的PCI对于支架内再狭窄，IVUS可以帮助鉴别再狭窄是由于内膜增生还是由于机械并发症引起，例如支架断裂或支架膨胀不全等。当支架膨胀不全是再狭窄的主要机制时，IVUS指导下用非顺应性球囊高压扩张，避免置入第二个支架，尤其是药物支架再狭窄时。由于内膜增生造成局限性狭窄病变时，单纯球囊扩张可能也是合适的。弥漫性或增值性的支架内再狭窄发生时，通常需要置入第二个支架。2OCT在左主干病变中的应用
OCT基于近红外线成像，与超声波、核磁等技术比较，OCT具有微米级的成像特点，轴向分辨率达10～15μm，具有不可比拟的微细结构成像优势。然而第一代OCT，即时域OCT（TD－OCT）需要应用阻断球囊阻断血流并冲洗下游残余血液，阻碍了在左主干病变中的应用。目前广泛使用的新一代OCT（频域OCT,FD－OCT）系统加快了扫描速度，达到了20mm/s，因此几秒钟内只需造影剂冲刷靶血管段，便可获得所想得到的信息，为左主干病变PCI的评估和应用提供了技术平台。2.1术前评估左主干病变性质
OCT可提供有关冠状动脉管壁更加细微和清晰的信息，在评价斑块纤维帽厚度、脂核大小、钙化存在及其面积，以及确定血栓的存在和性质等方面，OCT相对于IVUS具有非常明显的优势。OCT对于不稳定性斑块的识别具有极高的敏感性，OCT的不稳定斑块诊断标准包括斑块富含脂质（脂质核超过血管壁40％）和薄纤维帽（纤维帽厚度小于65m）。OCT可以很好的观察到斑块破裂。OCT对斑块破裂的定义是斑块纤维帽的连续性中断，并在斑块上形成空腔，如果只有内皮连续性的中断而没有空腔形成，则称为腐蚀。2.2OCT在左主干介入治疗中的指导作用
OCT能很好的定量左主干病变的长度和参考血管的直径，能更加精确的选择合适型号的支架，以及支架释放位置。对于左主干末端分叉病变，OCT能够很好地观察分叉病变处斑块的特点，从而可能在术中指导术者采用适当的治疗方法。2.3OCT在左主干介入术后的评价作用
OCT因其高分辨率和检查的安全性，已经广泛用于支架术后的评估。OCT能很好的评价支架植入术后的即刻效果，如支架贴壁情况、支架膨胀、内膜撕裂和组织脱垂等，也能观察远期效果，如晚期贴壁不良、支架内膜覆盖和晚期血栓等。IVUS相比，OCT对于支架贴壁不良具有更高的敏感性。对于造影和IVUS均无法发现的PCI的并发症，如边缘夹层，OCT均能进行识别。同时OCT可以很好的评价支架术后内膜增生和覆盖情况。3.展望
IVUS在左主干病变的介入治疗中发挥非常重要的指导作用，可以检测到冠状动脉造影无法识别的病变，可以指导治疗方案的选择并优化介入治疗的效果，评价介入术后冠状动脉支架的置入效果。IVUS能够指导我们在左主干病变中，制定最佳的治疗策略，并指导医师更加从容、自信地处理左主干分叉病变。OCT作为分辨率更高的腔内影像工具，目前还未广泛应用于左主干病变，还缺乏大型随机对照试验，然而其在术前病变评估、术中效果判断、术后随访分析方面，具有更为全面的能力，随着OCT技术不断进步，其在左主干病变中的应用必将越来越广。作者：李振华顾磊