引用本文：沈世凯，吴丹明，王成刚，等．浅谈旁路移植术和腔内技术治疗严重下肢动脉闭塞性疾病[J]．中华外科杂志，，54（12）：-．
浅谈旁路移植术和腔内技术治疗严重下肢动脉闭塞性疾病
沈世凯 吴丹明 王成刚 张立魁 刚清伟
严重下肢动脉闭塞症临床上常表现为严重肢体缺血（criticallimbischemia，CLI），主要是由于各种原因引起的下肢动脉慢性狭窄或者闭塞，导致下肢远端组织缺血、缺氧，从而出现静息痛、溃疡坏死、踝肱指数（anklebrachialindex，ABI）下降等一系列症状和体征[1]，有较高的致残率和病死率[2,3]。目前，此类患者的治疗目的主要是减轻疼痛、促进溃疡愈合以及保持肢体功能。下肢动脉旁路移植（bypasssurgery，BSX）、下肢动脉腔内治疗（endovasculartherapy，EVT）是公认的治疗CLI的核心治疗手段。传统观点认为，BSX作为传统技术，能够维持较高的保肢率和通畅率，同时，其致死率和致残率较高。而EVT作为新兴的微创技术，随着材料的不断更新和技术的成熟，术后通畅率和保肢率也可获得较满意水平，并有逐步取代BSX的趋势。但目前对于合并CLI的下肢动脉硬化闭塞症患者的一线诊疗手段的选择尚存在争议[4,5]。因此，对于BSX和EVT治疗严重肢体缺血患者的指征选择、临床疗效和安全性进行比较，具有重要临床意义。
一、严格把握外科干预的适应证
目前，临床上比较公认的下肢动脉闭塞症外科干预的适应证包括：（1）绝对适应证：重度肢体缺血（静息痛、溃疡或坏疽）。（2）相对适应证：中重度间跛。而对于无流出道、患肢严重感染、缺血肢体广泛坏死、严重凝血功能障碍、全身情况差及重要器官功能衰竭的患者则为相对禁忌。对于CLI患者的治疗方案趋于个体化，根据患者年龄、医疗环境、工作要求、生活方式、经济能力等方面综合判断。但是，临床上往往由于患者对疾病过分担心、治疗欲望迫切、期望值过高等，因而对于适应证的把握出现偏差。并且BSX和EVT对不同患者疗效不同，在严格把握适应证的前提下，对患者进行个体化治疗意义重大。
二、BSX和EVT在选择上并不能彼此替代
EVT作为新兴的微创治疗手段，发展迅速，效果确切。但传统观点认为，TASCⅡA和B型病变首选EVT治疗，TASCⅡC和D型病变首选BSX治疗。近年来，随着EVT技术的发展和疗效的提升，适应证逐渐扩大，有学者甚至认为EVT将逐渐替代BSX作为CLI的主要治疗手段。目前公认的治疗观点为TASCⅡA型和B型病变首选EVT治疗，TASCⅡC型病变可以选用EVT治疗，TASCⅡD型病变不建议行EVT治疗。Korhonen等回顾了例采用PTA和例采用BSX处理股腘动脉CLI患者的结果发现，BSX组患者的年龄更高，合并糖尿病、高血压和心脑血管疾病的患者比例更高，差异有统计学意义[6]。另一项大样本的回顾性研究结果表明，尽管EVT和BSX两组患者的基线特征基本相当，但EVT组患者透析比例、合并冠心病、心衰病史比例依然高于BSX组[7]。大多数回顾性分析的结果表明，CLI患者男性比例较高，并且多合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，临床肢体缺血症状多表现为组织溃疡，静息痛和ABI显著下降[8,9,10,11]。尽管两组患者基线情况大致相当，但选用EVT治疗的患者，合并基础疾病的比例略高，选用BSX治疗的患者年龄较低，身体条件相对较好。这种差异一方面体现出EVT治疗的微创优势，另一方面由于EVT治疗同样给靶病变的再次干预带来难度，BSX的选择依然不可替代。因此，我们认为这两种治疗手段在选择上是需要权衡考虑的，尽管EVT的发展迅速，适应证逐渐扩大，并且有相应的文献支持，但对于年龄较小、身体条件较好、基本疾病控制良好的患者，不能一味追求"微创"选择EVT治疗。
三、BSX和EVT术后疗效确切，各有优势
随着微创观念的普及，EVT以其创伤小，恢复快的特点越来越被更多的患者所接受。然而，评价EVT和BSX的疗效和安全性，不仅要看患者的早期结局，还要有明确的中远期随访结果予以支持。近期的研究结果表明，BSX术后技术成功率近%，而EVT术后的技术成功率为92%～%，两组患者术后症状均有明显缓解，ABI较术前均有显著升高，住院期间的病死率却没有明显的差别[9,12]。另一方面，BSX和EVT术后再狭窄发生率依然居高不下，两组中远期结局存在差异，由于EVT组患者年龄较大，基础疾病较多，总体生存率方面，BSX也存在优势。在患者治疗方式的选择上，也应该充分考虑病变部位、性质、长度、TASC分型等影响患者预后的因素，合理应用。
1．EVT和BSX治疗下肢CLI的总体疗效比较：CLI最为常见的病变是股腘动脉闭塞，目前股腘段的病变治疗已经相对成熟，腔内治疗手段主要包括球囊扩张和支架置入。早期的RCT实验的结果表明，EVT患者术后总体并发症发生率低，住院时间短，患者恢复快，但由于早期EVT病变开通率较低，手术成功率较BSX组低，EVT术后1年的一期通畅率为60%，略低于BSX的67%[13,14]。之后进行的前瞻性多中心RCT实验（BASIL研究）中，约70%的CLI患者为股腘动脉病变，约20%的EVT治疗失败，治疗成功的两组患者早期结局并无明显差异。然而，随着随访时间的延长，BSX组患者能够降低截肢风险和总体病死率，两组患者的5年一期和二期通畅率无明显统计学差异，但EVT组的患者累积花费却要高于BSX组[15,16,17]。AhChong等[18]对例BSX患者和例EVT患者进行了回顾性分析，结果显示BSX组术中病死率较高，但住院病死率并无明显差异；BSX组术后3年保肢率为89%，明显高于EVT组的78%，并且BSX组5年生存率更高。Casella等[19]的研究结果表明，EVT能够在避免术后严重并发症、术后感染、术后血栓形成等传统手术高发的并发症方面体现其明显的优势，但也会增加动脉夹层和假性动脉瘤等血管并发症发生的风险。Korhonen等[7]进行的倾向性分析的结果表明，BSX组术后5年保肢率和靶病变免于再干预率要高于EVT组，但两组患者总体生存率、免于重大截肢生存率却没有明显差异。目前的研究表明，在中远期结局方面，EVT较之前已有很大提高，但在某些终点事件上依然稍逊于BSX，造成这种差异的原因可能是一方面BSX手术通过旁路移植重建血管通路，从根本上解决了血管阻塞问题，而EVT腔内器械对血管内膜造成破坏，使血管条件恶化，为再狭窄的出现提供了潜在风险；另一方面，尽管EVT组术前合并症低于BSX组，目前临床上也有存在为相对高危患者选择腔内治疗的趋势，因为腔内修复组一般情况相对较差，可能造成中远期结局更差[20,21]。因此，我们认为，尽管EVT的适应证在不断扩大，越来越多的患者倾向于选择EVT"微创"治疗，但两者在早期结局上并没有明显差异，疗效确切，仍存在一定的风险性，因此在治疗方式的选择上不应盲目滥用腔内治疗，要根据患者的病变特点和情况，个性化处理，同时考虑早期和中远期疗效，为患者制定最大受益的诊治方案。
2．EVT和BSX治疗膝下动脉CLI的疗效比较：膝下动脉CLI患者治疗的主要影响因素是流出道不佳[20]。对于流出道不佳的患者，两种治疗方式的疗效均受到影响，无优劣之分。Casella等[19]的研究发现膝下动脉一期置入冠状动脉支架临床效果良好，但仍需大规模RCT试验进一步证实。由于膝下动脉闭塞的患者多有流出道不佳的情况，支架长期留置于膝下动脉，必然会影响动脉的远期通畅。我们建议除非在处理近端动脉时引起夹层或血栓栓塞的情况下必须置入支架，否则选用BSX技术，从根本上解决动脉闭塞的问题。
3．EVT和BSX治疗复杂CLI患者的疗效比较：目前，越来越多的研究证实TASCⅡC/D腔内治疗的早期疗效和远期通畅率可接近BSX水平，但仍需进一步的研究证实[22]。Sultan和Hynes[23]对分别采用EVT和BSX的TASCⅡC或D型CLI患者的回顾性分析结果显示，EVT组和BSX组患者的5年生存率、免于重大截肢的生存率的差异均无统计学意义，并且EVT患者的生存质量有明确提升。因此，我们建议可在TASCⅡC/D病变首选腔内治疗，腔内治疗无效后可再考虑旁路手术或截肢。
随着技术的进步和临床经验的积累，腔内治疗CLI病变的临床研究日益增多，适应证范围不断扩展，但由于患者情况的不同、病变部位及性质的不同以及EVT和BSX自身的技术特点，BSX和EVT的选择要实现个体化。临床医师应该更充分的做好术前准备，评估患者自身条件和中远期疗效，慎重合理选择治疗方案，并合理预留靶病变二次干预的机会，使患者的受益最大化。
（参考文献略）
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