左房顶—房隔径路二尖瓣手术与心律失常
马旺扣刘志勇陈凡杨丹宁吴熹周玉篇
摘要目的：验证左房顶—房隔径路二尖瓣手术的安全性。方法：年10月至年12月采用此径路行二尖瓣手术51例其中二尖瓣替换术(MVR)18例二尖瓣成形术(MVP)1例二尖瓣及主动脉瓣替换术(DVR)32例。结果：早期死亡2例(3．9％)余49例随访2~48个月。术前为窦性心律者12例术后早期2例发生房颤4例窦性心动过缓出院时均恢复正常窦性心律；术前为房颤心律者37例随访中9例(23．4％)转为窦性心律并长期维持。所有术后窦性心律者窦房结对运动反应正常。结论：本径路对各种二尖瓣手术显露优于既往所用传统径路。虽术期心律失常发生率稍高但后期结果均良好。未发生与本径路有关的死亡和并发症。因此是优良而安全的。
关键词二尖瓣替换术左房顶—房隔进路心律失常
Theexperienceinmitralvalveoperationthroughtransseptal—leftatrialdomeapproachandanalysisofpostoperativecardiacrhythms
MAWangkouLIUZhiyongCHENFanetal．
DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgeryAfiliatedHospitalofNanjingRailwayMedicalCollegeNanjing
AbstractAim：Transseptal—leftatrialdomeapproachprovidesanexcellentfieldinmitralvalveoperation．Becauseitmayrequiredivisionofthesinusnodearteryinmostcasesthesafetyofthisapproachiscontroversial．Methods：FromOctobertoDecemberthisapproachhadbeenusedanditseffectonpostoperativecardiacrhythmswasanalyzedfor51consecutivepatientswhounderwentmitralvalvereplacement(18cases)mitralvalvuloplasty(1case)andaorticplusmitralvalvereplacement(32cases)．Results：Allpatientswerefollowedupfrom2to48moths．Therewere2earlydeathspostoperatively(3．9％)．Amongthe12patientswithsinusrhythmpreoperatively．2patientshadtransientatrialfibrillationand4patientshadsinusbradycardiapostoperatively．Among37patientswithatrialfibrillationbeforeoperation9ofthemrecoveredtosinusrhythmandpersistedpermanentlyduringlatefollow—up．Allthosewithsinusrhythmsthesinoatrialnoderespondednormallytoexercises．Conclusion：Althoughtheincidenceofdysrhythmiawasalittlehighwiththetransseptal—leftatrialdomeapproachintheearlypostoperativeperioditisreversible．Thisapproachcouldprovideagoodaccesstothemitralvalve．
KeywordsMitralvalvereplacementTransseptal—leftatrialdomeapproachPostoperativedysrhythmia
术野显露是二尖瓣手术的困难之一特别是小左房和再次手术病人。Kon等〔1〕创用的左房顶—房隔径路提供的术野显露优于以前所用的传统二尖瓣手术径路但该切口在多数病例需切断发自右冠状动脉的窦房结动脉(SNA)故对其安全性尚有争议。年10月至年12月我们采用此径路行二尖瓣手术51例现将手术体会和术后随访心律的结果报告如下。
临床资料
本组51例中男2例女29例；年龄23~56岁平均38．6岁。均为风湿性瓣膜病其中单纯二尖瓣病变19例多瓣膜病变32例。术前窦性心律12例房颤39例。全组行二尖瓣替换术(MVR)18例二尖瓣成形术(MVP)1例二尖瓣及主动脉瓣双瓣替换术(DVR)32例。38例附加三尖瓣成形术(TVP)7例附加左房折叠术。本组包括再手术5例小左房3例。升主动脉阻断58~分钟平均(±12)分钟。
手术方法
体外循环下腔静脉插管荷包缝线尽量靠下腔静脉上腔插管在右心耳右外侧的右房壁使腔静脉插管尽量远离心房切口和手术野。右房切口平行房室沟并距房室沟1．0cm以上。房隔切口起自卵圆窝下缘至右房顶与右房切口相会合继续向上切开左房顶约2~3cm。在左房切口左缘缝3根牵引线右房切口右缘与心包缝合1针对抗牵引线。术中牵引左缘3根线即可获良好的二尖瓣显露(图1)。心内操作完成后3—0prolene线连续往返缝合左房顶、房间隔切口左心腔排气后开放升主动脉心脏复跳后再继续缝合右房切口。需TVP者也在心脏复跳后进行。
结果
本组术后早期死亡2例(3．9％)：1例DVR者死于主动脉后壁出血另1例术前心功III~IV级者术中心脏复苏困难死于术后低心排。49例病人术后随访2~48个月。晚期(大于2个月)死亡2例(3．9％)均为人工瓣心内膜炎。术前为窦性心律的12例病人中术后早期10例仍为窦性心律2例发生房颤经洋地黄治疗分别于术后9天和16天恢复正常窦性心律。术前房颤的37例病人中在术后37天至7个月期间8例转为窦性心律并能长期维持1例窦性心律为主偶尔间歇房颤发作；余28例仍为房颤。21例术后窦性心律者中活动后心率均能大于90次／分电生理检查5例提示窦房结功能正常。
讨论
此手术径路的特点：本径路几乎构成二尖瓣瓣环上半部的半圆形切口切口允许心室落于左边而腔静脉插管的右房部分落于右边〔1〕。通过左缘3根牵引线可将房隔左缘充分上提从而将二尖瓣完全带到术野中。由于插管的右房下落又不需拉钩故术野宽大手术操作方便可缩短手术时间。本组MVR、DVR升主动脉分别阻断约60分钟、10分钟比传统手术时间短。在既往常规经房间隔径路MVR时左房顶切口一旦撕裂在心脏复跳后出血则不好处理甚至有导致死亡的报告〔2〕。我们认为左房顶—房隔径路手术的左房顶切口两缘心内膜完整心肌无损只要认真缝合是牢固可靠的。但术中仍应仔细关闭房顶部切口尤其是当房壁较菲薄时以免发生出血。本组心脏复跳后左房顶切口缝合处无因出血而需加针修补者。
手术适应证：此径路特别适于小左房、再次手术和深胸腔的病例。还特别适用于MVP因为术中可避免拉钩造成的二尖瓣结构变形使二尖瓣在充分直视下更确切地修复和精确测试估价。Kon等〔1〕推荐用此径路行所有的二尖瓣手术。
关于术后心律失常：此手术径路争议的焦点是切断发自右冠状动脉的SNA影响窦房结功能而加重术后房性心律失常。本组术前为窦性心律的12例病人中术后早期2例发生房颤4例窦性心动过缓需用起搏器维持有效心率。心律失常发生率高于传统MVR径路手术这与Masuda等〔3〕所观察到的相似。我们观察到本组术后心律失常实际发生率并没有理论推测的高。Kon等〔1〕也发现动物实验得到的理论与在人类临床上观察到的事实不相符。这可能是因为人类SNA沿途发出心房支并与其它心房支形成许多吻合〔4〕之故。本组病例还显示病人即使术后早期出现窦性心动过缓也多在3~5天内自行恢复亦可能是心房侧支循环代偿窦房结血供所致。我们最初用此径路手术时曾常规放置心外膜起搏导线但术后实际需用起搏者并不多。此后我们根据术毕病人心率情况仅对心率小于70次／分者置心外膜起搏导线术后均很安全。从后期结果来看本组12例术前窦性心律者术后均为正常窦性心律；37例术前房颤心律者9例(24．3％)转为窦性心律并长期维持。所有术后窦性心律者窦房结对运动反应正常；电生理检查5例也证实窦房结功能正常。全组未发生与心律失常有关的死亡和并发症。
参考文献
1KonNDTuckerWYMillsSAetal．Mitralvalveoperationviaanextendedtransseptalapproach．AnnThoracSurg；5：—．
2陈忠堂宋惠民李守先等．房间隔入路的解剖学研究及临床应用．中华胸心血管外科杂志13：79—81．
3MasudaMTominagaRKawachiYetal．Postoperativecardiacrhythmswithsuperiorsep-talapproachandlateralapproachtothemitralvalve．AnnThoracSurg：18—12．
4刘正津陈尔瑜主编．临床解剖学丛书(胸部和脊柱分册)．北京：人民卫生出版社．9—．
(-03-20收稿19-01-18修回)