Kreibich,M,etal.TypeAAorticDissectioninPatientsWithBicuspidAorticValveAortopathy.AnnThoracSurg
摘要
背景资料：本研究的目的是评估A型主动脉夹层合并二叶主动脉瓣（bicuspidaorticvalves(BAVs)）和三叶主动脉瓣(tricuspidaorticvalves(TAVs))患者的临床、主动脉和预后的特征。
方法：研究方法。对两个中心的例TAV患者和72例BAV患者的患者特征、影像学、手术和预后数据进行了评估和比较。主动脉夹层前直径的计算与先前报道的TAV患者一样。
结果：BAV患者明显年轻(P0.)，心血管危险因素发生率较低。虽然临床表现相似，但夹层对腹主动脉的影响在tav患者中明显更多(p=0.)。主动脉根部置换术明显多于bav患者(P0.)。两组的术后结果相似。与tav患者相比，bav患者的最大剥离后直径(P0.)和计算的剥离前直径(P0.)显著增大。96%的tav患者的升主动脉夹层前直径小于5.5cm，76%的bav患者的升主动脉直径小于5.0cm。
结论：BAV患者的急性A型主动脉夹层与较差的临床或长期预后无关，但对近端主动脉修复有显着影响。建立主动脉夹层前直径模型后，不到5%的TAV患者和可能不到25%的BAV患者达到预防性置换升主动脉的选择性阈值。
引言
BAV是普通人群中最常见的先天性心脏病，患有BAV的个体发生主动脉事件的风险显著增加。升主动脉瘤(定义为升主动脉直径增大45mm)在BAV患者中的发病率是TAV患者的80倍。为了防止动脉瘤破裂或夹层，欧洲心脏病学会关于主动脉疾病的诊断和治疗指南建议择期置换术。鉴于美国心脏病学会和美国心脏协会声明，对于升主动脉直径超过50mm的BAV患者，如果存在升主动脉夹层的额外危险因素，或者如果患者的手术风险较低，并且由经验丰富的外科团队进行手术，则选择性替换升主动脉是合理的。本研究的目的是评估A型主动脉夹层患者BAV与TAV的临床特征、主动脉特征和预后。
患者和方法
患者和随访方案
数据来自2个中心前瞻性维护的主动脉数据库，1个在美国(医院)，1个在德国(弗莱堡大学心脏中心)。年至年间，共有名无结缔组织病的A型主动脉夹层患者接受手术治疗，纳入分析。在此期间，72名BAV患者(6%)和名TAV患者(94%)接受了手术治疗。比较手术特点、临床特征、术后结果和随访数据。使用患者获得中期和晚期随访，社会保障死亡指数和两个中心的数据库(医院或主动脉诊所的就诊数据和从患者的全科医生或患者及其家属那里收集的信息)。两个中心的机构审查委员会都批准了这项回顾性研究，并且放弃了知情同意的需要。
结果计量
结果包括从2个主动脉数据库收集的围手术期、早期和晚期随访信息。灌注不良综合征由临床检查确诊，并经CTA证实，定义为血流改变，临床证据显示血流不足，导致缺血并伴有器官功能障碍。心源性休克定义为持续性低血压(收缩压80mmhg)，心功能严重下降。早期死亡率被定义为住院死亡，如果患者在住院期间死亡，住院时间将被审查。与夹层相关的卒中定义为术前有明显神经功能缺损但无血流动力学损害的患者的术后卒中，而与手术相关的卒中则定义为术前无明显神经功能缺损且无血流动力学损害的患者的术后卒中。整体卒中包括所有与夹层相关或与手术相关的卒中患者。
外科技术
所有患者均采用先前描述的标准化手术入路。近端主动脉修复术包括主动脉瓣再悬吊置换整个升主动脉(冠状动脉升主动脉瓣置换、Valsalva窦修补术，自体主动脉瓣患者行瓣膜再悬吊术)、带瓣管道主动脉根部置换术、Cratch手术(主动脉瓣置换术、Valsalva窦修复术和冠状动脉升主动脉置换术)，或瓣膜置换术(主动脉瓣根部置换术、Valsalva窦部修补术和冠状动脉升主动脉置换术)，或瓣膜根部置换术(主动脉瓣置换术、Valsalva窦部修复术和冠状动脉上升主动脉置换术)。远端修复包括单独的上弓、半弓或完全弓置换，取决于入口破裂位置和主动脉直径。主动脉弓手术采用低温停循环、选择性脑灌注和开放远端吻合术。顺行和/或逆行脑灌注取决于外科医生的评估和插管技术。
主动脉直径计算
术前，例患者通过CTA扫描(例)和经食管超声心动图(例)收集主动脉夹层后直径。所有患者的主动脉夹层前直径均按先前报道的A型主动脉夹层TAV患者计算。
统计分析
数据以绝对和相对频率或中位数[第一个四分位数、第三个四分位数]表示。Studentt检验或Mann-WhitneyU检验用于比较适当的连续变量。分类变量比较采用卡方检验和精确值计算。生存分析采用Kaplan-Meier法和对数秩和检验。多因素Logistic回归分析选择的变量(性别、年龄、BAV、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能衰竭、休克、填塞、任何器官灌注不良)对住院死亡率的影响。使用IBMSPSSStatisticsVersion21.0(IBM-SPSSInc.，Armonk，NY)和SASVersion9.4(SASInstituteInc.，Cary，NC)执行统计分析
结果
患者特征
BAV患者与TAV患者相比明显年轻(P0.)，且心血管危险因素发生率较低。高血压在bav患者中的患病率显著降低(p0.)。表1总结了患者人口统计和风险因素的详细情况。
临床特点
详细的临床表现和主动脉夹层的范围总结如表2。BAV和TAV患者的临床表现相似。
主动脉特征
在TAV患者中，夹层多累及主动脉远端或主动脉弓上血管，腹主动脉的差异有统计学意义(P=0.)。例患者(53例BAV和例TAV)可获得夹层后最大升主动脉内径，BAV组主动脉夹层后最大内径明显大于TAV组(P0.)。因此，bav患者计算的主动脉夹层前直径明显大于tav患者(p0.；表2)。
如图1所示，几乎三分之二的BAV患者的夹层后直径至少为55mm，没有BAV患者的升主动脉直径小于40mm。在所有TAV患者中，只有三分之一的患者夹层后直径至少为55mm，7%的患者主动脉直径小于40mm。对模拟的夹层前升主动脉直径的分析显示，76%的BAV患者计算的夹层前主动脉内径小于预防性升主动脉置换的推荐值(50mm)。在TAV组中，96%的患者计算出的主动脉夹层前直径小于预防性上行置换手术的推荐阈值(55mm)。
围手术期细节
围手术期细节总结见表3。超过三分之二的BAV患者接受了主动脉根部置换术，而TAV患者的这一比例为19%(P0.)。相应地，tav患者的主动脉瓣复苏率显著高于对照组(p0.)。正如预期的那样，bav患者的手术时间与体外循环(p=0.)和主动脉阻断(p0.)时间显著延长。
BAV和TAV患者的术后结局无统计学差异。此外，我们发现与TAV患者相比，BAV患者的住院死亡率更低。但差异无统计学意义(P=0.)。两组患者的长期存活率相似(图2；记录等级，0.)。
Logistic回归分析
多变量Logistic回归分析表明，BAV与住院死亡率无关(表4)。然而，年龄(优势比，1.；P0.)、慢性肾功能衰竭(优势比，1.；p=0.)、压塞(优势比，1.；p=0.)和任何器官灌注不良(优势比，2.；p0.)是住院死亡率的预测因素。
评论
这项研究最重要的发现可以概括为以下：尽管心血管危险因素的发生率较低，首先，尽管心血管危险因素的发生率较低，但BAV患者的A型主动脉夹层发生率较低。第二，虽然临床表现相似，但在TAV患者中，夹层更常累及下游主动脉。第三，对夹层前直径的分析证实，几乎所有的TAV患者都不符合目前选择性升主动脉置换术的标准。最后，当应用于BAV患者时，预夹层模型显示，只有不到25%的患者符合选择性上行置换的标准(假设直径增加相等或更大)，或者BAV患者应该进行更多的预防性手术(假设直径增加较小)。
虽然BAV在男性中更为常见，但在这项研究中，BAV和TAV患者之间只有数字上的差异，但在性别上没有统计学差异。然而，BAV患者几乎比TAV患者年轻10岁，并且显示出心血管危险因素，特别是高血压的发生率较低。在普通人群中，大多数主动脉夹层发生在年龄较大(70岁)的患者中，而本研究中BAV患者主动脉夹层的中位年龄为54岁。因此，本研究表明，BAV患者发生主动脉夹层的风险较高，与临床心血管危险因素无关。这一发现与根据之前对BAV和A型主动脉夹层患者的较小队列进行分析的研究，以及国际急性主动脉夹层登记处和德国A型急性主动脉夹层登记处的研究结果，A型急性主动脉夹层在较年轻的急性A型主动脉夹层患者中BAV的患病率较高。
尽管BAV和TAV患者年龄较小，心血管危险因素的患病率较低，但我们在A型夹层的BAV和TAV患者的临床表现上没有发现差异。然而，这项研究表明，与BAV患者相比，TAV患者的主动脉破裂倾向更广泛。以前的研究表明，年龄较小的患者(包括结缔组织病患者)通常主动脉远端受累于主动脉弓上血管和下游主动脉的可能性要高得多。我们的研究表明，这些观察结果可能与瓣膜类型无关，继发于主动脉中层退行性改变的主动脉壁抗张强度降低可能仅限于BAV患者的升主动脉。这证实了Bilkhu和他的同事最近的一份报告，他们得出了BAV主动脉病变的结论
然而，在TAV队列中DeBakeyI型主动脉夹层的发生率较高并不意味着器官灌注率较高。年轻BAV患者相似的临床表现和术前夹层相关并发症的发生率可能解释了本研究中BAV患者住院死亡率较低的原因。此外，在我们的Logistic回归分析中，BAV与住院死亡率无关。有趣的是，BAV患者的年龄越小，长期存活率越高。一种可能的解释是，A型主动脉夹层患者的长期存活率受到夹层进展的深刻影响，在本研究中，BAV和TAV患者的远端修复情况相似。
超过三分之二的BAV患者更换了主动脉根部，而TAV组只有19%。此外，在BAV人群中，尽管这些患者年龄较小，但没有进行保留瓣膜的主动脉根部置换术。因为这项研究包括两个大型主动脉中心的数据，所以我们无法提供主动脉根部置换术的个体化适应症。然而，在这两个中心，更换主动脉根部是两个中心的共同策略。在主动脉根部扩张(超过45毫米)或广泛根部破坏的情况下，结缔组织疾病。手术时间的不同反映了BAV和TAV患者近端修复的差异。
BAV和TAV患者中重度主动脉瓣关闭不全的发生率相似，但94%的BAV患者夹层后直径大于45mm。这些患者似乎也有可能出现明显的主动脉根部增大。然而，主动脉夹层后扩张通常发生在升主动脉，而不是主动脉根部，我们无法报告本研究报告的升主动脉最大直径是在主动脉根部还是在升主动脉测量的。此外，BAV患者未夹层主动脉的主动脉扩张在升主动脉中段最大(距主动脉环约6cm，而不在主动脉根部)。
此外，我们无法报告升主动脉内入口破裂的位置。我们最近发现，在76名A型主动脉夹层继发于主动脉根部病变导致冠状动脉灌注不良的患者中，只有3名患者(4%)患有BAV。然而，大多数夹层瓣延伸到非冠状静脉窦，在一项较小的研究中，包括32名A型主动脉夹层的BAV患者，Etz和他的同事能够显示，在所有BAV患者中，三分之一的患者出现了位于主动脉根部的入口破裂，而TAV只有6%。因此，目前还不清楚BAV患者是否存在入口性破裂。然而，与瓣膜类型无关的A型主动脉夹层的年轻患者中，主动脉根部置换率普遍较高。
对TAV患者的夹层前直径的计算证实了Rylski及同事的最初发现：大多数TAV合并升主动脉夹层的患者在夹层开始前未能达到择期升主动脉置换的指导原则。在这个庞大的患者群体中，所有TAV患者中只有4%符合预防性上升置换的标准。这些结果最近得到了耶鲁大学研究小组的证实：Mansour及其同事使用一种校正了主动脉生长、年龄和性别的回归模型，证实了主动脉夹层时升主动脉直径显著增大，而且夹层发生在临床上有意义的较小的主动脉尺寸中。值得注意的是，该小组在他们的统计模型中发现了40.2%的小尺寸增长(Rylski和他的同事发布的平均尺寸增长为12.8mm，而Mansour和他的同事发布的调整后的平均尺寸增长为7.65mm)。到目前为止，还没有足够的数据来验证其中一个模型，但这里提供的数据与前述作者的数据一起得出的结论是，大多数发展为升主动脉夹层的患者未能满足选择性升主动脉置换的指南。出于这个原因，许多优秀的中心实际上已经通过对较小尺寸的升主动脉进行手术来解决这个问题。
应该强调的是，仅在TAV患者(不是BAV患者)中显示了预切取直径的计算，并且从TAV模型到BAV患者的转换中得出的任何结论都必须仔细解释。然而，对BAV患者的预分离直径的计算得出了以下初步结论：（1）如果BAV患者的体格增大相等或更为显著，那么至少四分之三的BAV患者在解剖开始前很可能不符合选择性升主动脉置换的指导原则；（2）如果BAV患者的体积增加较小，则应选择对BAV患者进行更多的预防性手术，并且可能出现筛查失败。这项研究强调了对破坏性主动脉事件（如主动脉夹层）的更强有力的预测，而不仅仅是对升主动脉直径的预测。虽然研究生物标志物或遗传标志物和放射学标志物（如主动脉指数区域）是很有前途的，但目前的方法对TAV和BAV患者的急性主动脉事件的预测尚不完善，尚未纳入当前的指南。
局限性和优势
虽然这是调查BAV对A型主动脉夹层影响的最大研究，但这项研究是有限的，因为我们使用的计算方法尚未在BAV患者中得到证实，而仅在TAV患者中得到证实，而且代表了平均直径增加，而不是针对单个患者的特征。此外，我们通过CTA和经食道超声心动图收集升主动脉直径，而最初计算夹层前主动脉直径的方法仅来自CTA研究。
结论
患有BAV主动脉病变的患者在较年轻的时候就会出现升主动脉夹层，心血管危险因素也较少。TAV和BAV患者A型夹层的临床表现无明显差异。几乎所有的TAV患者都不符合选择性升主动脉置换以预防主动脉夹层的标准。计算出的大小增加仅出现在TAV患者中，但将该模型应用于一组BAV患者可以得出初步结论，即只有不到25%的BAV患者符合升主动脉置换的选择标准(假设直径增加相等或更大)，或者在这些患者中应该选择性地进行更多的预防性手术(假设直径增加较小)。
译者：梁志超
编辑：*琰