慢性冠状动脉综合征（CCS）是老年冠心病患者的主要表现类型，患者数量众多，病程长，预后差，带来沉重的疾病和经济负担；尤其是高危老年CCS患者，预后更差，死亡率更高。抗栓治疗是冠心病综合管理的重要策略之一，更安全、更合适的抗栓策略对CCS高危老年患者尤为重要。
中华医学会老年医学分会组织国内专家，梳理已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识和专家建议，制定了《中国慢性冠状动脉综合征高危老年患者抗栓管理专家共识》，供临床医生参考。专家共识提出CCS患者的抗栓原则：
（1）在开始抗栓治疗之前，应充分评估缺血和出血风险，以确定治疗策略；
（2）推荐双联抗血小板治疗（DAPT）或双通道抗栓（DPI）方案用于高缺血风险和无高出血风险的患者；
（3）对于血栓形成风险较低和/或出血风险过高的CCS患者，建议避免强化抗栓治疗。
CCS合并房颤患者的抗栓治疗1抗栓治疗原则及治疗前评估在考虑OAC单药或OAC+SAPT时，需要评估缺血/血栓栓塞和出血风险。
2抗栓治疗推荐17：根据根据CHAD?S?‐VASc评分，CCS合并房颤如果需要抗凝治疗，建议使用OAC单药治疗（卒中预防剂量）。
推荐18：CCS合并房颤、缺血风险高且无高出血风险的患者，可考虑在长期OAC治疗的基础上使用阿司匹林75–mg/d（或氯吡格雷75mg/d）。
推荐19：对于符合新型口服抗凝药（NOAC）适应证的房颤患者，在开始口服抗凝治疗时，建议使用NOAC而不是维生素K拮抗剂（VKA）。
推荐20：对于缺血/血栓形成风险高、出血风险不高的患者，PCI术后应考虑DAPT+OAC三联抗栓治疗1个月，并继续双联抗栓治疗至12个月，随后OAC长期单药治疗。
推荐21：如果缺血/血栓形成风险较低、出血风险较高，可考虑提前停止（直至出院）三联抗栓治疗，继续OAC+SAPT双联抗栓治疗至6个月，随后OAC长期单药治疗。
推荐22：建议使用NOAC与抗血小板药物联合，而不是维生素K拮抗剂。
推荐23：大出血与高龄、高血压、肝肾功能障碍和卒中史等多种因素有关，因此在考虑老年房颤患者PCI术后治疗方案时，应平衡缺血和出血风险进行决策。胃肠道出血高危患者应考虑同时使用质子泵抑制剂。
推荐24：对于接受经皮左心耳封堵术（LAAC）的患者，应在成功封堵左心耳术后给予口服抗凝治疗45天，随后给予DAPT治疗6个月，在检查结果再次确认后，可以改用SAPT，直到6个月疗程结束。
推荐25：对于有抗凝禁忌证的患者，术后3-6个月内DAPT可被视为一种可行的方案，然后长期使用阿司匹林单药治疗。
CCS合并VTE患者的抗栓治疗表4常见的VTE临床抗凝方案a需根据肾功能不全的程度进行剂量调整，详见说明书；
b有复杂并发症的患者，或接受利伐沙班10mgqd治疗时出现VTE复发的患者
推荐26：抗凝是VTE的基础治疗，抗凝药物主要包括低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂和NOAC。
推荐27：对于非癌症相关VTE，NOAC优于维生素K拮抗剂；对于癌症相关VTE，建议使用LMWH或NOAC。
推荐28：VTE抗凝持续时间取决于风险因素是暂时性的还是长期存在的。如果是由手术等暂时性风险因素引起的，建议进行短疗程（3个月）抗凝初始治疗；如果是由肿瘤、各种慢性疾病或长期制动引起的，抗凝治疗的疗程可以更长。
推荐29：在接受NOAC治疗的高龄VTE患者中，应根据肾功能调整剂量。
推荐30：对于CCS合并VTE的老年患者，抗栓治疗策略应根据VTE发病时间和PCI的时间来确定。
推荐31：对于患有急性VTE的CCS患者，已接受PCI和抗血小板治疗，无ACS病史，可根据PCI后的时间给予不同的抗栓方案：
（1）PCI术后不超过6个月，建议大多数患者停用阿司匹林，继续服用氯吡格雷，并开始使用抗凝药物，首选NOAC；
（2）PCI术后6-12个月，建议继续单药抗板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）直至术后1年，同时使用口服抗凝药物；
（3）PCI术后12个月以上，建议单用抗凝药物。
推荐32：对于患有急性VTE的CCS患者，已接受CABG和抗血小板治疗，无ACS病史，建议术后1年内继续服用阿司匹林，并开始抗凝治疗；术后超过1年，建议单用抗凝药物。
推荐33：对于急性VTE、有ACS病史的患者，应根据ACS发病后的时间选择抗凝方案：
（1）ACS发病后≤12个月，建议大多数患者停用阿司匹林，继续服用P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷），并开始抗凝治疗（首选NOAC）；
（2）ACS发病后12个月，可停用抗血小板药物，大多数患者可单用抗凝药物；
（3）对于出血风险高、缺血风险低的患者，可考虑缩短抗血小板治疗的疗程；
（4）对于血栓形成风险高、出血风险低的患者，12个月后可使用单药抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）联合抗凝治疗。
推荐34：无诱因事件或活动性肿瘤诱发的事件发生后，复发性VTE风险较高。如果出血风险不高，建议进行无限期抗凝治疗；如果出血风险增加，建议进行有时限的抗凝治疗。
推荐35：对于首次无诱因事件后复发VTE风险较低的女性以及D-二聚体水平正常的患者，可以停止抗凝治疗。一些经过验证的临床决策工具，如HERDOO2评分系统，可能有助于识别高复发风险患者，以确定是否需要延长抗凝治疗。
推荐36：对于所有接受无限期治疗的患者，应至少每年重新评估持续抗凝治疗的风险和获益。
推荐37：如果患者完成了VTE口服抗凝治疗的疗程，可以改用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（基于PCI围术期抗栓原则）。
推荐38：如果患者在VTE口服抗凝治疗期间需要进行择期PCI，建议将PCI推迟到抗凝疗程结束后。
推荐39：如果PCI不能延迟到抗凝治疗结束后，或者需要紧急PCI治疗，则应根据PCI围术期抗栓原则进行药物治疗，NOAC+P2Y12受体抑制剂或华法林+P2Y12受体抑制剂可作为围术期后的替代疗法。对于胃肠道出血风险较高的患者，建议给予质子泵抑制剂；如果患者无法耐受PPI，则改用H2受体拮抗剂。
文献索引：CuntaiZhang,XiaomingWang,andCardiovascularGroup,GeriatricsBranchofChineseMedicalAssociation.Chineseexpertconsensusonantithromboticmanagementofhigh‐riskelderlypatientswithchroniccoronarysyndrome.AgingMed(Milton).Mar;6(1):4–24.