大家好，我是心血管屋王医生。
今天来讨论这样一个问题，为什么说冠状动脉狭窄50~70%时，可诱发心绞痛？
为何临床上，也常规将冠状动脉狭窄70%时，称之为临界病变？
我们知道，冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧，或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。
对于正常人而言，冠状动脉的供血与心肌的需血之间是保持动态平衡的，即使是在剧烈体力活动时，冠状动脉也会通过适当地扩张，可是冠脉内的血流量，增加到休息时的6~7倍。故此，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾时，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，就可引起心肌缺血、缺氧，暂时的缺血、缺氧引起心绞痛，而持续严重的心肌缺血可引起心肌坏死，即为心肌梗死。
那么，一般什么情况下会打破这个平衡？
当冠状动脉固定狭窄或微血管阻力增加时，可导致冠状动脉血流减少，通过多项研究表明，当冠状动脉管腔存在显著的固定狭窄大于50%-75%以上时，安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动造成心肌需氧量增加时，可导致短暂的心肌供氧和需氧间的不平衡，这是引起大多数慢性稳定型心绞痛发作的机制，而管腔狭窄的病因，多见于冠状动脉粥样硬化。另外，值得提一句，严重的贫血，也能打破心肌氧耗的供需平衡，故也可出现心肌供血不足。综合上述，目前一般情况下，将冠状动脉管腔直径狭窄50%以上，称之为冠状动脉粥样硬化性心脏病，而小于50%的狭窄，称之为冠状动脉粥样硬化。而对于冠状动脉管腔直径减少70%~75%以上，伴有明确缺血证据的患者，才给予冠状动脉支架植入治疗，或者行心脏搭桥手术治疗。
在此呢，再跟大家解释一下，为什么管腔直径减少70%~75%以上，就会严重影响心肌血供，其实很简单，因为血管是圆形的，直径减少70%~75%，相当于管腔截面积减少90%~95%，这下明白了吧！
下一个问题，心肌氧耗供需平衡的临界点是如何界定的？有没有更为准确的检查，能准确地评估心肌缺血的状态？
目前临床上，主要是通过冠状动脉造影检查，来判断冠状动脉的病变情况，对于管腔狭窄小于50%以下，及管腔狭窄大于80%以上的病变，比较容易判断心肌缺血的状态，但对于狭窄70%的临界病变，判断会受到一定得限制。
有没有更好的标准可以判断血管狭窄的程度，判断血流情况，评估心肌供血情况。
目前临床上常用三种检查方法。
第一，冠状动脉血管内超声，简称IVUS，通过导管技术，将微导管超声探头送入冠状动脉管腔内，°显示横截面图像，从而提供血管腔内影像，能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变严重程度及性质。对于临界病变的界定是比较准确的，这有点像做胃镜时的超声内镜。第二，冠状动脉光学相干断层扫描，简称OCT，它采用低相干技术，用光波反射时间和光波延迟时间来测量距离，光波强度代表深度，并经计算机处理成信号后，从而获得组织图像。OCT是分辨率最高的血管内成像技术，其分辨率接近10μm，比IVUS大约高10倍，能清晰的分辨血管内组织，被誉为“体内组织学显微镜”，对判断管腔狭窄情况，动脉硬化斑块的性质相对准确。第三，冠状动脉血流储备分数，简称FFR，指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流，与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，是可以直接判断该血管所供心肌区域的血液供应情况。在国际上，FFR已经用作检测心肌缺血的金标准。国内FFR主要应用于临界病变，也用于多处、弥漫、多支的血管病变。说明一下，冠状动脉造影及腔内影像学技术（包括IVUS、OCT等），仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确地评价病变与心肌缺血之间的关系，FFR是通过血管狭窄近端和远端的压力比值来评估供血情况，检测心肌缺血的金标准。
因此，在必要情况下，可以进行以上的相关检查。当然，IVUS、OCT的应用不仅仅局限于临界病变的诊断。
最后总结一下，只要是确诊了冠心病，就一定要坚持用药，同时也需要积极管控冠心病的发病因素，如控制血糖、血压、血脂，戒烟，控制体重等等。其治疗目的有两个，第一，防止已经出现的动脉硬化斑块变大，并使其变成稳定性斑块，有些动脉硬化斑块还有逆转可能，第二是防止血管其他部位也发生动脉硬化。
好了，今天的讲解到此结束。如果你喜欢我的文章请