「本文来源：壹生」
《中国心血管健康与疾病报告》显示，我国现有卒中患者约万，且卒中死亡率占总死亡率的22.3%。卒中面临复发率高及复发风险长期存在的严峻问题，已经成为中国人口过早死亡和疾病负担高的重要原因。因此，早期及时地进行卒中二级预防，至关重要。
年11月20日，由中华医学会、中华医学会神经病学分会主办，中华医学会神经病学分会脑血管病学组承办的第二十一次中国脑血管病大会（CCCD）在线上隆重举行。会上，医院曾进胜教授担任学术专场主席，首都医科医院赵性泉教授分享了卒中二级预防最新进展。
双联抗血小板治疗：进入精准医疗时代
赵性泉教授在报告中回顾，年国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）的问世，奠定了阿司匹林在卒中治疗中的基石地位。直至年，由首都医科医院王拥*教授主持完成的急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究（CHANCE研究）结果公布，我国双联抗血小板治疗（双抗治疗）迎来了春天。
CHANCE研究一年随访发现，与阿司匹林单药治疗相比，双抗组卒中复发风险显著下降22%（P=0.），并且大出血和颅内出血风险不增加，这项研究表明短期的双抗治疗获益或可持续一年。然而，该研究发现，并非所有患者都能从双抗治疗中获益。CHANCE研究的亚组分析显示，约有58.8%的患者携带了CYP2C19功能缺失等位基因，导致氯吡格雷代谢能力差，对于这些患者使用阿司匹林联合氯吡格雷的效果并不优于单独使用阿司匹林。
年10月最新发布的CHANCE-2临床研究显示，在CYP2C19功能缺失等位基因患者中，替格瑞洛联合阿司匹林比氯吡格雷联合阿司匹林治疗90天卒中复发风险显著降低23%（P=0.），两组的重度或中度出血风险无差异，但替格瑞洛组的出血事件总数超过氯吡格雷组。
该研究开启了我国脑血管病治疗“精准双抗”时代，选对患者、选对药物、选对治疗时机、选对剂量，可以事半功倍。
卒中后抗凝治疗：应权衡风险与获益
研究显示，约有13%~26%的缺血性卒中是由心房颤动（房颤）引起的。房颤相关缺血性卒中前2周内早期复发的风险为每天0.5%~1.3%。发病2~4d内的房颤相关缺血性卒中，如果没有抗凝治疗的禁忌证，医生应该权衡早期口服抗凝药的风险和获益。而对于严重卒中和大面积梗死患者，应该延迟进行口服抗凝治疗。
研究发现，脑出血（ICH）患者就诊时约有20%正在接受抗凝治疗，30%的患者在服用抗血小板药物。对于使用口服抗凝药物引发颅内出血的患者，何时重启抗凝治疗，需要多学科协作制定个体化治疗方案。
溶栓治疗：谨慎对待特殊人群
年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）共识认为，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓不会增加脑微出血（CMB）患者症状性颅内出血风险，这些患者采取静脉溶栓是可行的（Ⅱa，B）。
但一篇针对9项研究的荟萃分析（Meta分析）建议，高CMB负担应该作为预测静脉溶栓后自发性脑出血的分层量表选项。对于有脑白质缺血的老年患者，溶栓前筛查脑白质缺血及其范围将会提高静脉溶栓的安全性和有效性。
卒中急性期是否降压：制定个体化治疗方案
对于脑出血围术期的血压管理，一项单中心随机对照研究（PATICH研究）认为，围手术期强化降压治疗与再出血、死亡或其他严重事件风险的降低无关。
ERICH研究提示，对于合并脑微血管病的ICH患者紧急强化降压需要谨慎。对于缺血性卒中患者的急性期降压问题，一项纳入13项随机对照试验（RCT）的Meta分析提示，急性期降压未增加或减少血管事件的复发率、全因死亡率和严重不良事件发生率。但是超早期（＜6h）降压获益仍需进一步研究。
年循证医学图书馆（TheCochraneLibrary）发表的Meta分析显示，在卒中急性期暂时停用降压药物可能是合理的，待患者症状稳定，可恢复降压药物使用。因此，卒中急性期降压与否的问题，应该按照不同卒中类型，谨慎制定降压方案，进行个体化的治疗。
降脂治疗：低剂量他汀不增加ICH风险
一项对31项RCT进行的Meta分析显示，使用他汀与不使用他汀相比，低密度脂蛋白（LDL）的水平或LDL的减少与ICH风险之间没有关系，他汀类药物治疗组的总卒中发生率和全因死亡率显著降低。但是，另一项纳入7项RCT的Meta分析显示，使用高剂量他汀的受试者，其ICH的风险会显著增加，所以对于急性期的卒中患者，应谨慎使用高剂量他汀。
阿司匹林+他汀类药物+通心络，共建心脑血管疾病防治“金三角”方案
年1月，由中医专家主导，国内外中西医专家协同研究，多学科交叉团队共同完成的研究成果“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目荣获年度生命科学领域唯一的一项国家科技进步一等奖。该项目首次揭示通络改善微血管血流灌注是治疗心脑血管疾病、糖尿病肾病等重大疾病的共性机制，为临床心脑血管疾病、糖尿病肾病等重大疾病治疗提供了以通心络胶囊为代表的系列通络药物。国家“计划”项目验收专家组一致认为该项目“取得中医药治疗微血管病变重大突破”。
由韩雅玲院士牵头完成的通心络胶囊对急性冠状动脉综合征患者血小板反应疗效的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究结果表明，标准双抗治疗联合通心络胶囊可以进一步降低血小板高反应性（HPR）和超敏C反应蛋白水平，尤其是在CYP2C19功能缺失等位基因的患者中，效果更为明显（图1）[1]。
图1标准双抗治疗联合通心络胶囊可以进一步降低HPR和超敏C反应蛋白水平
基础研究显示，通心络胶囊可通过多靶点干预动脉粥样硬化高危因素和斑块本身，干预斑块进展[2]。由张运院士牵头、联合国内35医院对通心络胶囊干预颈动脉斑块的随机双盲、安慰剂对照、多中心循证医学研究（CAPITAL研究），在18个省筛选出例存在非钙化性颈动脉斑块的患者作为研究对象。研究结果显示，应用通心络胶囊治疗可延缓平均颈动脉内中膜厚度（IMT）增加、斑块面积扩大（图2）和血管重构指数增长的进展，延迟首发心血管事件时间并降低发生率（图3），且安全性良好[3]。年，该研究发表在国际权威期刊《自然》（Nature）子刊《科学报告》（ScientificReports）上。在国际核心期刊发表复方中药RCT论文，对于促进中医药实践有着里程碑式的意义。
图2通心络胶囊可延缓颈动脉IMT增加，延缓斑块面积进展
图3通心络胶囊组首发心血管事件发生率减少
基于通心络胶囊的研究结果和临床疗效，我国医学界专家们通过多年的临床实践，提出了阿司匹林+他汀类药物+通心络胶囊的“金三角”方案是防治心脑血管疾病的优选方案（图4）。通心络胶囊与抗血小板药物、他汀类药物联合应用，可以减少“抗血小板药物抵抗”，进一步抑制斑块进展。“金三角”方案对于卒中二级预防具有重要价值。
图4通心络胶囊＋阿司匹林＋他汀的“金三角”方案是心脑血管病防治的优选方案
卒中预防已经成为临床工作的重点，精准、谨慎、个体化的预防方案能够为患者带来更多获益，在既往治疗方案基础上加用通心络胶囊组成的“金三角”方案已经成为卒中二级预防的新选择。相信在众多专家学者的不懈努力下，以通心络胶囊为代表的中医药将会在卒中二级预防中发挥更大作用，为卒中诊疗带来更多、更优化的临床选择。
（陆羡整理）
参考文献：
[1]ZhangL,LiY,YangBS,etal.AMulticenter,Randomized,Double-Blind,andPlacebo-ControlledStudyoftheEffectsofTongxinluoCapsulesinAcuteCoronarySyndromePatientswithHighOn-TreatmentPlateletReactivity[J].ChinMedJ(Engl),,:-.
[2]ZhangL,LiuY,LuXT,etal.TraditionalChinesemedicationTongxinluodose-dependentlyenhancesstabilityofvulnerableplaques:a