在与保险公司的沟通中，很多人认为自己是弱势群体，其实只要用心研究一下就会发现，保险公司才是弱势群体，关键是绝大部分人根本不愿意花点时间研究。——坤鹏论保
我们一直说，保险是一种合同行为，投保人和保险公司都要严格按照保险合同办。
保险是否理赔、怎么理赔，都写在保险合同里。
如果发生保险事故，需要理赔，只要按保险合同里的理赔要求，照章办事即可。
但是！
鹏哥今天却说：保险是否理赔，保险合同说了也不算。
是不是很颠覆大家的认知？
为什么保险合同说了也不算了？
既然保险合同说了不算，那什么说了算？
对我们被保险人有利还是不利？
这些问题一股脑都浮现出来了。
今天坤鹏论保非常有必要把这个事情说清楚，要不然很多人的心里会不踏实。
本文重点内容：
保险合同对理赔的规定保险合同说了也不算保险合同说了不算，已有先例一、保险合同对理赔的规定
保险合同是严谨的法律文书，而保险责任是保险合同中最重要的条款。
任何一份保险合同，缺了什么内容都不会缺少保险责任这部分内容。
保险责任，是用于规定保险在什么情况下理赔的条款。
以重疾险为例。
银保监会有明确规定，重疾险中，对前25种重大疾病的规定，必须按照年制订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》执行。
该规范在今年有所更新，将25种重大疾病增加到28种。
不过新规还没有执行，目前正处于征求意见阶段。
以新规范的28种疾病为例，不都是确诊即赔，而是要分三种情况：
确诊即赔3种；实施了约定手术后理赔6种；达到约定状态后理赔19种。
即便是目前正在执行的25种重大疾病，也不都是确诊即赔，也是要分上面三种情况。
对于确诊即赔和达到约定状态后理赔这两种情况，保险公司和被保险人的分歧会小一些。
但对实施了约定手术后理赔的情况，却总是纠纷不断。
比如冠状动脉搭桥术，年时，主流的治疗方法是开胸手术。
年制定，目前正在执行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》也是这么规定的：
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
随着医疗技术的发展，现在治疗冠状动脉搭桥术已经不需要开胸手术了，基本都是微创手术。
但就是因为使用了更先进的治疗方式，从合同条款上来说，就不符合保险合同的理赔规定。
遇到这种情况，保险公司通常的做法是拒赔。
同样的疾病、同样的严重程度，就因为治疗手段先进了，保险就不理赔了？
这让投保人去哪说理去？
今年，银保监会推出了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》。
虽然还没有正式执行，但明显可以看出，《修订版》的一个重要目的就是要解决这种因医学发展而造成保险不予理赔的现象。
问题是，医学发展是日新月异，每一天都在进步。
制度的制定和执行不可能隔三差五就修改。
所以即便今天《修订版》的内容符合医学发展水平，再经过三年、五年的发展，《修订版》的内容再次落后几乎也是一种必然。
到那时，仍然会再次面临保险因为治疗手段先进而无法得到理赔的局面。
二、保险合同说了也不算
按《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的规定，需实施某种手术才给理赔的疾病有5种，分别是：
重大器官移植术或造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）良性脑肿瘤心脏瓣膜手术主动脉手术《修订版》又增加了一种疾病：
严重溃疡性结肠炎正如上文所说，如果一直按照某一规定执行，考虑到医学发展的先进性，规定的滞后性，保险理赔将会长期纠纷不断。
为了解决这个问题，银保监会在年10月31日公布了《健康保险管理办法》并于年12月1日开始执行。
其中第二十三条规定：
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
《健康保险管理办法》刚刚执行半年有余，很多人还不知道有这么一个管理办法存在。
有了《健康保险管理办法》第二十三条的规定，以后再遇到因为医学治疗手段先进，不符合保险合同规定时，作为投保人和被保险人，我们就可以大胆的起诉保险公司了。
类似于因治疗冠状动脉搭桥术实施了微创手术而非开胸手术而得不到保险公司理赔的，我们维权时，心里会更有底气。
很明显，这种在尊重医学发展的前提下，让保险合同说了不算的行为，是非常有利于投保人和被保险人的。
所以大家可以把心放在肚子里。
有利于投保人和被保险人的事情，可以多做。
三、保险合同说了不算，已有先例
可能有人会问，《健康保险管理办法》刚刚执行，什么情况下会管用呢？
我们还是来看一个实际的案例：
投保人李女士为王女士购买了一份泰康人寿的重疾险。
年12月24日，王女士住院，被诊断为肺部感染、脑瘤。
住院治疗10天，于年1月3日出院。
医生说不需要继续住院，在家观察治疗即可。
出院后，王女士向泰康人寿申请重疾险理赔，金额为12万元，保险公司拒赔。
王女士将泰康人寿告上法院。
法院一审认为：
虽然王医院检查出患有脑瘤（脑膜瘤），但根据保险合同中的约定，王女士须满足实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术或者实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗中的至少一项条件，王女士未提供证据证明其满足以上任何一项条件，故王女士要求泰康人寿赔付12万元保险金的诉讼请求，该院不予支持。
王女士对审理结果不满意，上诉至中级人民法院。
二审认为：
涉保险合同对重疾中“良性脑肿瘤”的定义：“指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。”，王女士虽确诊脑部肿瘤，但根据其所提交的诊断报告及医嘱，不能证明王女士具有以上临床症状，及其它危及生命的症状，并未构成重疾的理赔条件。
但是，二审还有一条很值得我们深思：
原审法院称“开颅手术”或“放射治疗”系理赔条件，本院认为治疗手段不能作为重疾理赔的必要条件，因医学科技进步，治疗手段也趋于多样化，故以治疗条件限制健康保险理赔不具有合理性。
基于上面这两条，二审法院最终审理结果是：
原审法院认定理赔条件有误，本院予以纠正，但判决结果正确，本院予以维持。
不难看出，二审法院的观点是：
支持保险公司不理赔，但原因并不是王女士的治疗手段不符合保险合同规定。
而是疾病严重程度未达到重大疾病的程度。
如果王女士疾病严重程度过到重大疾病的程度，即使没有实施保险合同中规定的治疗手段，二审法院也会给予认可。
这是一个真实的案例，一审和二审均发生在年。
从二审的判决中不难看出，现在法院已经开始倾向于认定保险合同中规定的治疗手段不能作为保险理赔的必要条件。
在针对“必须实施某种治疗”才理赔的重大疾病上，未必一定要按保险合同办，而是要看实施的治疗手段是否为当时医学界主流的治疗手段。
年底开始执行的《健康保险管理办法》，对解决保险理赔纠纷的作用非常大。
未来如果再出现因为使用了新治疗方法而得不到重疾险理赔，我们就可以勇敢的拿起法律武器维护我们的利益。