床上说过的话不能信，
比如：我再睡五分钟；
有的人讲过的保险也不能信，
比如：大病保险确诊即赔。
些年，大病保险的发展速度简直不可同日而语。但凡有点保险意识想买的人，第一反应就是考虑给自己或家人入手一份重大疾病保险。大家对大病保险需求之旺盛，从支付宝的相互保就能看出，一经上线，便有数百万人参与，可谓是空前绝后。
不过话说回来，尽管大病保险热销，但也不乏理赔难的案例，买了保险无法理赔，搁谁都不爽。这不，前阵子一款超有名的大病保险拒赔案发生了，轰动业界，尽管最后走了司法程序，却是保险公司胜诉。这时不免有人要诟病保险业了，传销啊，骗人啊，云云。
话不多说，我们先简单了解一下这个案子。
年6月，刘某给徐某买了“平安福”重疾保障计划，重疾险保额43万，算是其他责任，每年交费元，缴费期20年。年3月，徐某被确诊为冠心病，医生提供的建议是PCI（冠状动脉支架术），备选方案CABG（冠状动脉搭桥术）或药物。徐某考虑到支架术创伤小且搭桥术并不成熟，选择了支架术，住院花费超过10万元。年5月，投保人向平安提出理赔申请，平安出具理赔决定书，以被保险人徐某所患疾病不属于约定的重大疾病为由拒绝理赔。双方产生纠纷，诉讼至法院。一审判决平安胜诉，徐岩上诉至二审。二审（终审）判定，维持原判。
二审法院的判定依据为：本案当事人在签订的涉案人身保险合同中明确约定，“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”中的重大疾病指的是，“冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”该约定不违反法律禁止性规定，合法有效。上诉人所选择的支架术并不在上述“附加重疾险”约定的保障范围。故上诉人的主张缺乏事实和法律依据，不能成立。
重疾险条款约定的内容，就在法院判定依据里，写的很明白，“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”，可以说，保险公司拒赔合情合理，一审、二审法院判的也没毛病。
过这个案子，想必大家也清楚了，重大疾病保险不是确诊即赔的，所谓的“确诊即赔”，只是一些不懂的营销员为了把保险卖出去，夸大责任，误导销售。这种行为实在可恶，为了一己私利，做出这样的事来，天理不容。整天嘴上说着保险是爱与责任，是急用的现金，现在客户住院急用现金而不得，这钱你掏吗？坦白说，有耍嘴皮子那功夫，还不如好好研究研究保险，学习学习专业，让客户明明白白的买保险，什么该赔，什么不该赔，说清楚不就完事了。
不过话说回来，不懂保险，看不懂合同的营销员还真不少，有鉴于此，消费者还需在这方面补补课，简单了解一下大病保险，以免被误导。
什么是大病保险？
在我国，大病保险是城乡居民大病保险的简称。大病保险是一项在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。换句话说，大病保险是以基本医保为基础，当参保人患大病产生高额医疗费用时，对基本医保补偿后需个人负担的合规医疗费用再给予保障，以解决大病患者“因病致穷、因病返穷”问题。
社保中的“大病”并不是医学上病种的概念，不是指一个病种或某个病种，这与商业重大疾病保险的“大病”不同。社保中的大病保险是从费用角度出发，参保人罹患“大病”后产生高额医疗费用，国际上通常以灾难性医疗费用支出为标准。根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭年度内累计的医疗支出占家庭可支付能力（是指除去维持生存需要之外的有效收入，即家庭年总收入减去正常开支）的比重等于或大于40%。从费用角度来定义就显得宽泛很多，比如，通常人们认为，白血病、先心病、终末期肾病等是大病，而阑尾炎、腹膜炎等不算是大病。但如果在阑尾炎手术过程中引起并发症，也会造成高额医疗费用，这时的“阑尾炎”就成了“大病”。同样，一个普通的慢性病，一次性费用虽然不高，但一年累计的费用可能很高，也可以被定义为“大病”而获得社保补偿。
商业重大疾病保险对大病的定义不是从费用角度出发，而是从病种角度区分。比如，商业保险公司以恶性肿瘤、脑中风后遗症、急性心肌梗塞等几十种特定重大疾病为保障范围，为参保人提供大病保障。为了方便消费者选择大病保险，保护消费者权益，我国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义。为了指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特别制定了《重大疾病的疾病定义使用规范》。
按照《规范》对大病的定义，这个“大病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术三种情况。
恶性肿瘤就是疾病，脑中风后遗症是疾病状态，冠状动脉搭桥是手术。
所以，对这三种不同类别，保险公司的赔付条件是不同的。对第一类“疾病”，首先要确诊，其次要达到约定给付条件，才能给付保险金，并不需要等到治疗后报销。而对第二类“疾病状态”，只要患合同所列疾病且达到规定的状态就能赔付，不需要等治疗完成，比如脑中风后遗症，理赔的条件是疾病确诊天后，仍遗留规定中的一种或者一种以上障碍。对于第三类“手术”则比较特殊，手术本是一种治疗疾病的办法，本身不是我们通常意义上的疾病。但由于某些手术对人体创伤很大，经济费用也高，所以，为发挥保险的经济补偿与风险保障功能，《规范》把它列为“疾病”。
由此可知，为什么前述案例中参保人遭到拒赔，原因是参保人实施的手术不是合同规定的，因此拒赔。但客户并不买账，花重金买了保险却无法理赔，谁能接受。保险是合同行为，刚性兑付，只要发生合同约定的风险，不论保险公司大小，都要赔付，如果不属于合同约定，不赔也正常，问题在于客户所购买的保险保障程度不全面。过去商业重大疾病保障主要承保行业规定的25种高发病种，后来病种数量不断增加，有的产品甚至高达数百种。由于行业竞争激烈，商业大病保险也不断推陈出新，为了满足市场需求，除了重大疾病以外，不少产品还增加了“轻症”和“中症”，使得商业大病保险的保障范围更广。
随着医疗科技的发展，以前可能需要做大手术，现在只需要小手术就能治愈，这种情况下，“大病”就变成了“中症”，甚至是“轻症”。正如案例所述，因为参保人购买的保险不含轻症责任，所以无法理赔，这实在是无奈。商业重大疾病保险通常是长期险，甚至是保障终身，在长达三五十年的时间里，很多事情会发生天翻地覆的变化，对此，保险公司如果能对老保单进行升级，对广大消费者来说就非常之便利。
现如今，消费者对重大疾病保险的需求日益增加，而市场销售端误导也层出不穷，防不胜防。所以，谨以此篇，简单科普，希望大家能买对保险，避免理赔难的发生。
最后，应对大病风险的手段不仅仅是购买商业大病保险一条路，多种手段组合应对才更经济全面。有的人为了卖商业保险说社保“保而不包”之类的话，社保确实有报销限制，但作为国民的基本保障制度，社保也发挥了很大的作用。所以，大家一定要参加社保，然后再购买商业重大疾病保险，两者相互补充，就能更好的应对大病风险。
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