三联生活周刊
06月23日21:36
*本文为「三联生活周刊」原创内容
年1月，首批国家组织耗材（冠脉支架）集中带量采购结果正式落地实施，带量采购价降幅超90%，坊间一度认为，这将终结“支架滥用”。但事实却并不如此，医院，对冠脉支架的不当使用并未停止。
当原本最主要的价格因素被剔除后，不同地域层级的医疗资源不平衡开始显现出来。与之伴随的，还有医疗技术的飞速发展，人类观念的革新，这些复杂多样的因素，在价格之外，共同影响并左右着每一个真实病人的医疗决策和命运。
文｜魏倩
编辑
陈晓
隐痛
又来了，那种刺痒。自出院后，老陈总能感觉到它——胸前靠左的位置，像被极小的虫子叮了一下。只等他习惯性地抚上去，又什么都没有。
但“小虫子”的确存在。心前壁靠下的位置，一共四只。一只在冠脉前降支，两只在回旋支，最后一只在钝缘支。60岁即将退休的春天，这些人们俗称为支架的“小虫子”停在了老陈的心脏上。
尽管很多年前就听说同学朋友做过支架，但直到第一次冠脉造影手术完成，老陈依然不敢相信自己的心脏也需要植入异物。这次住院，他原计划要处理一个不打紧的外伤。可就在住院体检做完心电图后，医生又建议他做一次心脏彩超，之后是24小时动态心电图，再之后是抽血。三天后，医院心内科CCU（心血管重症监护病房），进行中央心电监护，并被要求严格制动，择期做冠脉造影检查。入夜，老陈仰头看病床上方的白色床头卡，他的姓名下方的诊断结果是三个大大的黑体字：冠心病。
插图
老牛
冠心病全称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，指的是由于动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄，心肌供血不足而引发的一系列临床病症。“粥样斑块”在血管内造成不同程度的狭窄，导致相应部位的心肌缺氧，功能减退，患者出现心绞痛、心力衰竭、心律失常等症状。更危险的是，一旦斑块破裂形成血栓，卡死在血管内彻底阻断血流，将在极短时间内出现心肌梗死和猝死事件。
据《中国心血管健康与疾病报告（）》推算，心血管病位居中国城乡居民总死亡原因的首位，现有约3.3亿患者，其中冠心病患者超过万。年，每10万城市居民中就有人死于冠心病，在农村，这一数字是人。由于心血管病危险因素流行趋势明显，未来10年病患人数仍将快速增长，并呈现年轻化态势。首都医科医院心肺血管疾病研究所的刘*和赵冬发现，年到年，中国急性冠脉综合征患者平均年龄降低了3岁左右。
从难忍的放射性心绞痛到劳力气喘，冠心病的临床表现各不相同。占据很大比例的稳定型心绞痛人群，除非频繁感到不适，很少有人愿意入院就医。大部分情况下，患者只是吃些硝酸甘油、稳心颗粒之类的药物缓解症状。也有相当部分临近老年的患者像老陈这样，属于无症状型的心肌缺血，平时并没有异常症状，只是偶尔觉得无精打采、浑身乏力，但到发现时往往已累及多支冠脉。实际上，在这次入院前，老陈已经有好几年心动过速，但全家谁也没把它当回事。于是，他体内那些因缺血缺氧而日渐萎靡的心肌细胞，仍出于代偿作用而使出十二万分的力量拼命工作着。只在这次的一系列检查中，彩色超声结果已经提示，他的心脏体积略微增大，那是心衰的初步表征——老陈的心脏正在求救。
支架
年，就在柳树刚发芽的春天，医院的导管介入手术室，施行冠脉造影术。这是正式诊断冠脉疾病的“金标准”，可以看到每条冠脉分支的具体狭窄程度。冠脉造影视频是黑白的，深浅不一的灰色底是老陈的心肌，反复起伏收缩；接近黑色的部分来自他的冠脉，一条一条像蚯蚓。“这节断了一点的是‘右冠脉’，狭窄50%80%；这节像虚线一样断成三段的是‘回旋支’，狭窄70%；这节‘前降支’有钙化，还有狭窄；而这节是他心肌损伤标志物异常升高的诱因：‘钝缘支’狭窄了%，全堵了......”医生用笔轻点那些灰色的折角和曲线，对老陈的家人说，“想让他血管全通，我看至少需要7个支架。”
术前，老陈的家人们听医生提起过支架——如果造影时发现血管狭窄超过80%，医生将直接在血管中放置支架。“只要‘嘣儿’一下，那个小小的合金管子就会把血管撑开。”主治医生用食指和拇指比画着说。
年，德国医生安德里亚·格隆茨戈（AndreasGruntzig）在美国心脏学会大会上首次提出，可以把一个微小的支架装进血管，把狭窄的部位撑开，血管就可以重新畅通。在此之前，世界医学界治疗冠心病患者，主要是血运重建，这是一种外科手术，需要开胸才能完成，因为成本和风险过高，一直难以普及，尤其对于急性心肌梗死的患者来说，搭桥术的时间远远超出缺血心肌的承受度，人们迫切需要一种替代方案。
美国加州大学戴维斯分校医学博士胡里奥·帕尔马斯
年，美国加州大学戴维斯分校的医学博士胡里奥·帕尔马斯的支架被获准用于冠状动脉。到年，美国医学会发布的报告显示，支架已经成为使用率最高的医疗介入设备，全世界每年都有万人佩戴冠状动脉支架。
在中国，冠脉介入治疗术在近20年里稳步增长，到年，中国支架植入数已接近10万，每个冠心病患者，平均植入支架数为1.46个。
老陈要植入的支架是一种合金微细管网，带药物涂层，可以干扰内皮细胞再生，显著降低支架带来的再狭窄率。但对支架介入的适应证，以及手术后长期不良反应的观察和讨论，始终是心脏学相关研究的一大主题。
正如支架起源所展示的，心脏支架的最佳适应症是急性心肌梗死，在两小时内接受溶栓和支架手术等治疗，就能最大限度地挽救受损的心肌细胞。因此，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》明确推荐，急性心肌梗死的患者，如医院，一定先选择支架抢救。
但对于稳定型冠心病及其他类型的冠脉综合征，是否应该进行支架介入、何时手术、术中应装配多少支架、使用什么类型的支架，都需要医生的经验判断。
对于老陈，多个支架将给他带来复杂血栓风险，但躺在手术台上时，他和手术室外忧心忡忡的家人们并不了解这一切。
争议
年3月，老陈先后接受了两次支架介入手术。第一次放入一个支架，复通了完全堵塞的钝缘支，第二次则在回旋支和右冠一次性放置了三个支架，这次的手术时间比上次长一倍还多。
要适度下床活动呀，出院时医生嘱咐。可手术后的第一个月，老陈几乎没怎么出过家门。一方面是不愿让熟人看到自己的病容，另一方面两次手术让老陈自觉“大伤元气”，剩下的那支钙化的血管，还要继续放支架吗？全家人举棋不定。
在北京工作的女儿决定将老陈的病历和造影视频带去中医院，那里是国家心血管病中心、心血管疾病国家重点实验室、国家心血管疾病临床医学研究中心所在地。在这里，她却得到了一个意外的消息：阜外的医生认为，对于老陈的病，更合理的治疗方式是搭桥，而不是放支架。
年02月09日，海南三亚，医护人员展示心脏支架。（图｜人民视觉）
有时看似“不危险”的支架，更可能导向复杂的后果。直到目前，多个支架在血管中的相互作用尚不明确。支架作为一种异物，在撑开血管的同时会造成斑块破裂，随着时间推移，内皮细胞重建，支架与血管又融为一体。
一个月后复查时，县医院的主治医生告诉老陈，他感受到的来自胸前的微麻，很可能就是内皮生长带来的刺激。医院的医生则提醒他，一年内要尤其注意任何来自心脏的刺痛和不适，因为内皮生长还会带来另外的后果：可能导致支架内血栓。一旦血栓脱落，很可能危及生命。于是，老陈没事儿总摸摸胸前壁的毛病就这么留了下来。
早在5年“第二届中国冠心病介入沙龙”上，就有专家提出“支架滥用”的问题。当时有数据显示，4年全国共完成冠状动脉介入治疗5万例，其中90%以上使用了支架。
“我国滥用心脏支架的问题已相当严重，不少患者一次性就被放入3个以上，有的甚至被放入十几个”。年，中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一在第14次全国心血管病学术会议上的论断在当时引起了媒体和社会的广泛讨论。胡大一从年就开始在中国“大力推广支架使用”，但他认为，从临床上看，12%的患者被过度治疗了，38%的支架属于可放可不放。
《黑色止血钳》剧照
年，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》更新了内容，明确指出“建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据”，与年版的《指南》中“任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者即可采用介入治疗改善预后”的判断不同，这次的更新认为，狭窄≥90%时可直接干预，当狭窄＜90%时，应对有缺血证据的病变进行干预。
但更新的《指南》并没有改变支架广泛使用的局面。年，老陈的病友、今年48岁的*阿姨突发心梗被送医院，院方在给她做了首次支架介入手术后，又在半年内，陆续为她装了另外3个支架。这意味着，介入中心对支架介入指征的判断，依然遵循着年的标准，也并未对其进行过血流储备分数的相关测定。
10年来，“支架滥用”的争议始终没有停止过。以胡大一为代表的专家们普遍认为，这与当时医疗体制中存在的灰色交易有关，支架作为高值医用耗材，从厂家、中间流通商到医药代表，每个流通环节都存在水分。年，一个国产支架的出厂价为元，到医院1.15万元，医院售给患者翻倍至2.7万元，同类进口支架到岸价元，到医院2.3万元，医院售出则在3.8万元上下。
年12月，国家首次推行高值医用耗材集中带量采购。“集采”通过在招标中明确采购数量，让企业针对具体的数量报价，挤掉了中间经销商的差价，导致高值耗材大幅降价。尤其是冠脉支架，均价从1.3万元跳水至元左右，降幅达93%。
年3月，老陈成了最早几批用上降价支架的患者。仅相隔一年，同样档次的支架，他的手术花费只有病友*阿姨的1/6不到。
真实世界
“集采”大幅压低了支架的利润空间，但让人意外的是，支架在治疗中的使用并没有因此减少，甚至还引发了一个小高潮：长支架大幅减少，带来了短支架的多个多次使用；支架价格下降但检查费用上升；未进入集采的药物球囊使用率增高等等。
据健康资讯媒体“八点健闻”报道，年1月，医院的心内科做冠脉支架手术的病人明显增多。年初，胡大一预言了“集采”后支架应用的现状：“支架降价不意味着过度医疗的终止。支架降价了，过度医疗不终止的话，许多医生可能会转向用药物球囊和可降解支架。”
医院长期延续的趋利模式之外，支架介入手术的增长动力还来自评估方式的变化。
年，原国家卫计委发布通知，医院都要新建立胸痛中心。到年4月，胸痛中心总部注册的胸痛中心数量近家，其中0多家来自县域，占注册总数的50%以上。
胸痛中心的建设，原本是为了提高突发心血管急症的迅速处置能力，促进国家分级诊疗体系形成，但在不少地区，是否拥有“胸痛中心”医院升级的重要指标。由于整体诊断技术不足，医院尚不具备评估心肌缺血程度、射学分数等指标的技术，医院就诊的很多无症状冠心病患者和稳定型心绞痛患者被植入了支架。
当然，也有不少专家和医生认为，“支架滥用”更多是个城市问题，辽阔的农村其实还有大量急性心梗患者没能得到应有的支架治疗，当下全国大规模推广的胸痛中心建设，正是为了给这些患者争取那属于心肌细胞最珍贵的几分钟。
作为一项在短短40年内即实现全球大规模应用的医疗技术，人们对支架介入手术的研究仍在不断更新。
年，斯坦福大学的一项临床试验表明，对稳定型心绞痛患者来说，进行介入治疗的效果，与仅接受药物和生活方式建议治疗接近。年发表在《柳叶刀》上的一则研究报告也支持这种说法。
如果将冠脉比作水管，由支架疏通后的水管一定会更流畅。但人体真的可以与机械物质直接类比吗？毕竟，越来越多的研究证明，通过有氧运动，发生严重狭窄的冠脉甚至可以自我增殖，绕过冠脉，逐渐建立侧支循环，以满足心脏供血的需要。
但对那些身体里已经装上支架的人来说，这些讨论不那么重要。更重要的是，他们要如何和身体里的支架相处下去。如今，退休后的胡大一已经从反对“支架滥用”转向更复杂的“双心治疗”领域，希望解决心血管病患者伴发焦虑、抑郁等心理问题的困境。他在自己的