无论是城市还是农村，近年来急性心肌梗死的死亡率逐年增高，因此应对高危急性冠脉综合征（ACS）患者进行心电图检查和预判，以缩短患者的总缺血时间。该如何通过心电图进行诊断和血管预判呢？首都医科医院吴其明和董茜教授的汇总或可提供借鉴。
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不同的心肌缺血时间及程度，可表现出不同的缺血、损伤和梗死的心电图改变，主要表现在T波、ST段改变，以及Q波的形成，如图1。
图1心肌缺血、损伤及梗死的心电图表现
心肌梗死患者的分期不同，心电图表现不同。在超急性期，患者的心电图可表现为高尖的T波；进展期可表现为ST段抬高、T波倒置；确定期除ST段抬高和T波倒置外，还可出现Q波形成，如图2。
图2不同期别心肌梗死的心电图表现
STEMI的罪犯血管预判
1.常见STEMI的罪犯血管预判
临床上可根据心电图相应导联的缺血性ST-T改变，判断心肌缺血部位并确定罪犯血管，如表1。
表1常见STEMI的罪犯血管预判
接下来，给大家展示几个典型案例。
图3所示心电图显示，I、aVL导联，包括广泛前壁V1-V6导联出现ST段抬高，同时患者出现室速，提示前降支闭塞。冠脉造影结果与心电图表现吻合，显示前降支近端完全闭塞。
图3广泛前壁心肌梗死
图4所示为典型的右冠闭塞的心电图表现。患者下壁导联ST段抬高，同时V1-V3导联对应ST段压低不明显，提示右冠阻塞，冠脉造影亦显示右冠闭塞。
图4急性下壁心肌梗死-RCA
图5同样显示下壁导联的ST段抬高，与图4完全不同的是对应导联V1-V3导联的ST段压低非常明显，且压低幅度远远超过抬高导联的幅度，提示回旋支闭塞；造影结果亦提示患者为回旋支闭塞。
图5急性下壁心肌梗死-LCX
2.左主干病变的心电图表现
左主干病变被认为是导管室的噩梦，患者死亡率较高，首诊医生遇到类似心电图时应尤为警惕。
图6为典型的左主干闭塞心电图表现。aVR导联的ST段抬高超过了V1导联，同时可以看到I、II、V4-V6导联的ST段明显压低，为典型的“6+2”现象。文献报道显示，“6+2”现象诊断左主干病变的敏感性基本上可以达到90%。此类患者应及早进行溶栓或PCI治疗，无急诊PCI条件时，可进行溶栓治疗，以挽救患者生命。
图6左主干闭塞心电图
3.特殊类型STEMI——多部位ST段抬高
图7显示前壁及下壁导联ST段抬高，患者的罪犯血管是右冠状动脉、回旋支还是前降支？患者有可能是多支血管闭塞吗？造影结果显示，回旋支和右冠完全正常，仅为单纯的前降支闭塞。且前降支在对角支发出以后，因此患者的缺血没有心电图表现的那样广泛。
图7患者心电图及冠脉造影图像
与上图相似，图8同样为广泛前壁和下壁导联ST段抬高，这两例患者是相同病变吗？冠脉造影显示，前降支存在动脉粥样硬化，未出现明显狭窄，但右冠近端从开口处完全闭塞。血管开通后，患者的右冠供血范围较广，前降支为右优势型，回旋支比较小，故患者表现为多部位ST段抬高。
图8多部位ST段抬高心电图和冠脉造影
DeWinter综合征
年，DeWinter等首次发现了DeWinter综合征的特殊心电图表现，其往往提示前降支近段闭塞，少数提示对角支近段、回旋支、右冠状动脉闭塞。
图9Dewinter综合征心电图
DeWinter综合征的心电图特点：
①胸前V1-V6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
②QRS波通常不宽或轻度增宽；
③部分患者胸前导联R波上升不良；
④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
NSTE-ACS的罪犯血管预判
NSTE-ACS的心电图表现为ST段持续显著压低、T波动态演变。其病理生理机制为冠脉未完全闭塞、闭塞后再通、侧支循环开放、冠脉反复闭塞、反复再通。
NSTE-ACS常见的病变特点包括：①冠脉未完全闭塞；②闭塞时间短；③侧支开放；④回旋支闭塞较为常见，还可出现供血范围小的分支闭塞。
案例1
76岁男性，因“胸痛3小时”就诊，心电图显示广泛的前壁ST段压低，提示前降支病变，如图10。冠脉造影显示，前降支近段严重狭窄，前向血流不到TIMI3级，右冠状动脉完全正常，回旋支基本正常，与心电图结果吻合。
图10患者的心电图表现和冠脉造影图像
案例2
患者因“胸痛2小时”就诊，根据胸痛发作时的心电图无法确定患者的罪犯血管；但胸痛缓解后的心电图显示前壁导联T波倒置。急诊冠脉造影显示，患者的前降支完全闭塞，开通以后发现前降支的供血范围非常广，患者右冠完全正常。
图11患者的心电图表现和冠脉造影图像
案例3
患者持续胸痛不缓解，根据心电图较难判断罪犯血管。冠脉造影显示，前降支和右冠完全正常，回旋支闭塞，但回旋支供血范围较小，心电图变化不明显。
图12患者的心电图及冠脉造影图像
总体而言，在ACS诊疗过程中，应重视心电图的动态演变，尤其是对于NSTE-ACS患者。除此以外，还应重视患者的临床症状，以及床旁快速检测、超声心动图等辅助检查，必要时可进行冠脉造影检查。
资料来源：吴其明,董茜.急性冠脉综合征心电图诊断与病变血管预判——实战中练就“火眼金睛”.长城会.