夏金超王子亮
导读
谈颅内大动脉闭塞非急性期的腔内治疗，首先得明确两个概念性的问题：什么是“闭塞”，什么是“非急性期”？首先说说“闭塞”病变，如果我们把“闭塞”定义为“血管原发病变导致局部血流中断”，这个定义强调颅内大动脉“闭塞”是在血管原位病变的基础上继发血栓形成所致；但临床上也有部分病例是由于异位来源的栓子局部嵌顿且未能自溶所致，特别是瓣膜赘生物、斑块粥糜样脱落物、钙化脱落物以及脱落的大负荷量血栓，这些似乎叫“栓堵”更准确。但在实际工作中如果栓子嵌顿在病变血管局部，两者的鉴别就较为困难，因此无论是原位狭窄继发血栓形成闭塞，还是没再通的栓堵，目前临床上都笼统的称为“闭塞”。
TCD、MRA、CTA以及DSA等都可用于脑血流的评估，一般认为DSA检查更准确，是颅内动脉大动脉闭塞诊断的“金标准”。但实际工作中无论哪种检查仍有两种征象需我们甄别：①“真性闭塞”是完全解剖阻隔；②②“假性闭塞”是由于狭窄程度极其严重仅存有“潜在”的腔隙，生理状态下跨病变血管段的压差不足以推动血液流动，也就是一种血流动力学意义上的闭塞，对于此种病变非超选造影或低压造影时病变近段血管内造影剂缓滞，造影剂不能通过病变段，但超选高压造影时可有少许血流“挤过”闭塞血管。而“假性闭塞”的血管又可分为次全闭塞及机化再通。“次全闭塞”（病例1）严格意义上讲不应归为闭塞，次全闭塞由于狭窄极度严重，影像表现为造影剂在原始腔道内通过缓滞，易误诊。而“机化再通”（病例2）是原始腔道完全闭塞，造影剂经新生的血管到达闭塞远端，机化再通的新生血管具有数目不定、管径纤细、通路迂曲、轮廓不清等特点，有别于次全闭塞血管数目单一、粗细变化均匀、路线简单、轮廓清晰的特点。（病例均以颈内动脉病变来说明）
而对于“非急性期”的概念则是一个动态演变的时窗，早年静脉溶栓时间窗为3小时，超过这个点就是非急性期；随着年急诊介入“春天”的来临，4.5-6.0小时动脉开通时窗之后似乎才符合非急性期；而年DAWN和DEFUSE3实验结果让非急性期又有了新的定义，非急性期的具体的时限在不断衍变。但我们须留意一点，无论时间点如何变换，我们判别的标准都是“临床表现”，而对“血管局部病变”并无明确的